1995年7月2 5日，宁夏回族自治区银川市某化肥厂为了调整生产用水，需要调节7#线阀门井的阀门，在进行调节阀门作业中，由于作业人员未设置安全监护人，同时阀门井盖设置存在问题，造成2人中毒死亡。

         7月2 5日8时30分，宁夏回族自治区银川市某化肥厂为了调整生产用水，厂调度室电话通知供水车间主任郭某，对厂7#线水量进行调整。郭某同意之后，用电话通知白班工长卜某，让其叫上当班深井工陈某和车间技术员黄某一起处理此事，布置完后，郭某又将调水之事转告调度室，同时要求调度室派1名调度员现场指导(因为调水会影响到合成车间及尿素2车间的生产用水)。白班工长卜某接到调水任务后，打电话至厂2#泵房，叫深井工陈某去7#线阀门并现场。11时3 5分左右，车间到处找不到卜某、陈某2人时，才想到是否掉入阀门井里，车间副主任和车间技术员迅速跑到7#线阀门井处，打开井盖。车间副主任下到井内，发现井内有人，想抢救，但自我感觉不好，即向上爬，在车间技术员的帮助下，爬了上来，说井内有人，即失去知觉。

     此时已到下班时间，在过往众人的帮助下，于12时05分将落水的卜某、陈某2人救起，送往医院，卜某、陈某2人经抢救无效死亡，在抢救2人的过程中，又有2人轻度中毒。

    (1)该7#线阀门井内有一大阀门，系合成车间7#压缩机三段水冷器的出口冷却水调节阀，由于该水冷器泄漏，高压力的半水煤气窜入低压力的水中，又从该井阀门填料处泄出，事后经监测，井内一氧化碳含量达到450毫克／立方米。平时因泄漏量小，对生产没有影响，所以未被及时发现。井内积水1．6米深，为前几天大雨所致。

    (2)卜某、陈某2人进入阀门井内，无人目睹，无人监护。由于阀门较大，2人相继下至井中调节，因井内有煤气，2人中毒后栽倒水中窒息而死。

    (3)安全意识淡薄。无论是死者还是管理者都没想到阴井也能置人于死地。于是，操作时2人同时下至阴井，在没有监护人的情况下操作，致使2人同时遇难。管理者的安全意识同样淡薄，根本没想到阴井内有煤气，以致当发现调水人员不见时，认为是借潜水泵去了，根本没想到1 2名操作者已下到井中中毒落水。

    (4)职工自我保护能力低。由于操作条件改变(井内有积水)，给调水工作带来一定困难。调节阀门大，一人扳动困难，二人同扳就失去监护者，失去保护者，说明职工思想上自我保护的意识不强，能力低下。   

   (5)车间管理方面存有缺陷，没有及时掌握因天气变化造成的操作条件的变化(井内有积水)，布置工作不仔细，操作人员联系不周。

    (6)供水车间未及时排除井中积水。   

(7)安全规章制度不够健全，《化工企业安全管理制度》没有将阴井内作业按设备内作业对待。对下阴井调节阀门没有相应的安全规章制度，只按惯例行事。

  　这起事故发生后，该厂所采取的防范措施：一是将阀门井盖改为栅栏式透气井盖并挂警示牌。二是针对全厂阀门井密闭的实际状况，进行改造，并同时对有关阴井加以分析。进入阴井作业，须取样分析气体，置换合格，xx泄漏，戴长管面具。排除积水，2人操作，1人监护。三是进一步完善规章制度，应规定进入下阀门井是属于进入有限空间作业，应采取安全措施等，健全完善操作规程。四是加强全厂职工的安全教育，提高全员安全素质，增强全厂职工的自我保护能力。

  人员上班睡岗与管道架设安装混乱导致的中毒事故

    1996年3月1 9日夜间，河北省某化肥厂在生产过程中，因管道架设安装混乱，发生一氧化碳气体泄漏，值班人员严重违反劳动纪律，上班时间睡岗，造成2人中毒死亡。

    河北省某化肥厂经过几次技术改造，现为年产合成氨4万吨和其他多种化工产品的中型企业。该厂供气车间分设造气和余热回收两个工段。

3月19日夜，因造气工段故障和个别造气炉炉况不好，造成气柜氢氮比低，使得生产情况不好，当晚值夜班的造气工段和余热回收工段的2位工段长(其中1人为代车间值班人员)，在帮助处理完故障后，于20日凌晨2时50分，两人先后到造气岗位三楼点名室睡觉，其中一人对一操作工说：“我到点名室睡觉去了，有事关照叫我一声。”直至凌晨5时45分，这一操作工因有事，到点名室叫工段长查看造气炉炉况，当打开点名室房门时，将灯打开，发现其中一人躺在地下，面部朝下，喊不应声，用手推其翻过身来，发现其嘴角已出血，2人均停止呼吸。操作工立即报告有关人员，将2人抬至安全地段，、实施人工抢救，但终因中毒严重，抢救无效死亡，经诊断为一氧化碳中毒。

       事故之后，经调查分析，认为造成事故的原因是：   

  (1)该厂造气工段原有一条为防止炉盖打开后炉xx炸而装设的点火用的煤气管线，该管线在点名室的墙外，弃用后未及时拆除，且在该煤气管线阀门与短节的接口处泄漏煤气。由于煤气泄漏处正对着点名室西墙上的一个孔洞(该孔洞面积为20厘米×1 2厘米)，因当时天气较冷，风力较大，风向南风，室内开着暖气，温度较高，室内外温差较大，而点名室又是石棉瓦屋顶，孔洞较多，并且在死者头部上方，房顶处有二个Ø2厘米的孔洞．使泄漏的煤气从西墙孔洞处进入点名室。而后主流气体沿西墙(即死者上部)。向北流动，从死者上部(即西北角顶部)孔洞排出，致使死者在睡梦中一直在呼吸含有一氧化碳气体的主流气体(事故后用一氧化碳检测仪测定，泄漏处和孔洞处一氧化碳浓度都很高)，由于睡熟，呼吸时间较长，造成了中毒死亡。

    (2)这起事故是一起带班工段长严重违反劳动纪律导致的中毒死亡事故。身为工段长的2位死者，安全生产意识差，对本工段的设备安全底数不清，且在工作时间，不以身作则，严格管理，而是擅离职守，违反劳动纪律，带头在点名室躺卧睡觉，是造成这起事故的直接原因。

    (3)设备管理不严，易燃易爆气体管道架设安装缺乏统一审批手续。车间领导对安全工作重视不够，废弃的旧管道、设备没有及时拆除，泄漏点没有被及时发现、处理，造成事故隐患。 

(4)只注重了生产一线岗位操作工的管理，忽视了对车间、工段值班人员的管理；只重视了作业现场机器设备安全状况的管理，忽视了车间值班室、点名室安全状况的检查对长期停放在点名室的床铺没有及时拆除。

事故教训

    这起事故发生后，该厂所采取的防范措施：一是加强设备管理，xx跑、冒、滴、漏现象，未经批准，严禁私接各种蒸汽、煤气管线。二是加大安全生产检查和劳动纪律检查

的力度，严格执行有关制度、规定，杜绝违章违纪现象。三是认真学习化工安全生产“四十一条”禁令和有关的安全法规、制度，提高全员尤其是各领导层的安全生产意识。

    一般来讲，类似事故很难在管理严格的企业中发生。在对类似事故的预防上，我们应学习借鉴一些管理严格企业的经验。美国杜邦公司在安全生产管理上的{zd0}特点，就是不让安全生产流于口头或形式，而是把它作为企业管理中的{dy}件大事，人人身体力行。在杜邦公司，安全管理规则之严格，达到了近乎“苛刻”的程度。如：办公室和工地之间，有一条不可逾越的界线，其实就是一条普通的画线。但是，它严格规定不得越界的人为：患有心脏病的人，年龄超过6 0岁的人，没有穿好安全装的人等。安全装包括指定的安全帽、安全工作服、安全鞋等。从事爬高等工种的，必须系好安全带。仓库内部及周围若干米的地方，堆放物资要整齐并区别能放与不能放的。厂区及其周围若干米的电线、各种管道等每天都要检查，杜绝隐患。甚至在办公楼内上下楼梯都有严格的规定，有扶手而上下楼不用扶手者，作违规论。

    杜邦公司的预防和也非常严格，卡车、吊车停放的位置，设备和原料的放置，尤其是危险品的堆放，都有严格规定和巡查制度。对可能发生危险的地段的出入，事先要经过检查和批准。办公室和仓库等的门窗关锁，也都规定不得疏忽。若发生安全事故，哪怕是手指头碰破一点皮，甚至连办公室打坏一个闹钟，都必须作为事故进行一定范围内的通报，并予以处罚，如扣发奖金等，从而使人树立安全{dy}的思想。在安全上出疏漏时，首先要追究企业领导的责任，促使企业{ldz}兢兢业业，不敢懈怠。        

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