2010年福建省医院评价要点

根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》和《福建省医院评价和评审办法（试行）》的要求，结合《2010福建省卫生工作要点》，制定2010年福建省医院评价要点。其评价主要内容如下：

一、坚持公立医院公益性质，履行公共卫生职能。

1. 院长是医院管理{dy}责任人，坚持科学发展观，始终把社会效益放在xx，以主要精力加强和改善医院管理，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

2. 履行公共卫生职能，开展健康教育和科普宣传，普及防病治病知识；做好突发公共卫生事件、传染病、灾害事故等紧急医疗救治、救援工作，根据各类突发公共事件性质，分类组建卫生应急救援队伍，完善卫生应急队伍装备和救援物资储备；完成对口支援工作以及援外医疗等政府指令性任务。

3. 落实“万名医师支援农村卫生工程”，完成三级医院对口支援县级医院以及县级以上医院帮扶乡镇卫生院任务，落实支援社区卫生服务工作。

二、坚持依法执业。

1. 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，严格医疗质量管理，持续改进医疗服务。

2. 按照《医疗机构执业许可证》登记的诊疗科目执业，科室命名规范，按期校验。

3. 不使用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理活动，严禁不具备执业医师资格的人员出具诊断性检查报告；医师规范执业，无跨执业类别行医。

4. 规范体检管理。按照《福建省卫生厅转发卫生部关于印发〈健康体检管理暂行规定〉的通知》，人力资源和社会保障部、教育部、卫生部联合下发的《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》和《卫生部办公厅关于加强乙肝项目检测管理工作的通知》以及卫生部、教育部《关于印发〈中小学生健康体检管理办法〉的通知》要求，进一步规范体检管理，在体检中要做好有关隐私保护和放射影像检查防护工作。

5. 认真贯彻落实《安全生产法》、《福建省安全生产条例》，进一步落实安全生产主体责任。安全生产级别定为A级要抓好巩固提高，B级要抓好提升，C级要限期整改，D级要给予挂牌督办。

6. 按照《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》并依法规范开展放射诊疗工作。

7. 落实《母婴保健法》和《计划生育技术服务管理条例》，开展助产技术、医学需要结扎和终止妊娠、计划生育技术和产前筛查与诊断服务的医疗机构应依法取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从业人员取得《母婴保健技术考核合格证书》后方可开展诊疗活动。

8. 按规定发布医疗广告。

三、医疗质量管理与持续改进。

1. 建立健全医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持；指定职能部门负责医疗、护理、医技质量监管，指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

建立院、科两级医疗质量和医疗安全管理组织。院长为医院医疗质量管理和医疗安全的{dy}责任人，医院领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作，工作重点明确，有措施并督导落实；科主任全面负责科室医疗质量和医疗安全管理工作

2. 建立并执行医疗质量管理制度、操作规程、诊疗规范及常规。着重落实医疗质量管理核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、分级护理制度、查对制度、手术安全核查制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。

3. 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，定期组织医、技、护人员进行“三基”水平考试。

4. 医院应确定本院医疗质量管理关键环节、重点部门和重点岗位（如急诊室、手术室、重症监护室、产科、新生儿科等重点科室，危重急诊病人管理、围手术期管理、有创诊疗操作、院内感染控制、病历书写等重点环节，在临床值班、节假日、交接班时间等关键环节），制定相应的质量管理办法并加强监管。

5. 建立健全见习、实习、进修、研究生以及新上岗和新调入人员管理制度，加强培训和指导，确保其医疗服务安全、规范。

6. 建立医疗风险防范、控制、追溯机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报和漏报。

7. 医院建立并落实医疗质量责任追究制度，将医疗质量与科室及个人的奖金分配、评优评先、职务、职称晋升聘任挂钩。

8. 严格医疗技术管理、人员资格和设备准入。贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和各项技术管理规范，加强医疗技术和人员资格准入，严格对第二类、第三类医疗技术的准入和临床应用管理，建立手术分级管理制度，对医师手术权限进行准入和动态管理，建立医师医疗技术管理档案，建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

配置大型医用设备应具备配置许可证；大型医用设备操作使用人员应具备大型医用设备上岗证。

9. 贯彻落实《医院感染管理办法》，按照《医院感染监测规范》要求，规范医院感染监测，预防和控制医院重点部门、重点环节（如手术室、重症监护室、供应室、新生儿室、产房、血液透析室、内镜室等）的医院感染；加强对医务人员医院感染防控知识的培训与教育；严格执行手卫生的规范与程序，有效实施依从性的监管与改进活动。

10. 根据《福建省卫生厅关于开展临床路径试点工作的通知》要求，开展临床路径试点工作，规范诊疗行为，缩短平均住院日，控制医药费用。

11. 采取有效措施，提高工作效率，缩短平均住院日，三级医院平均住院天数应控制在12日以内。

12. 按照《医师定期考核管理办法》，做好医师定期考核工作，所有医疗机构必须完成2009年度前的医师定期考核工作。

13. 按《福建省助产技术服务机构基本标准》要求，加强产儿科软硬件建设，提高产科、儿科服务质量。

四、加强xx临床应用管理。

1. 根据卫生部《临床xxxx指导原则》、《中国国家xx集》和我厅下发《福建省恶性肿瘤辅助xx临床用药指导原则（试行）》，加强对临床医师和药剂人员合理用药知识的培训，进一步提高临床合理用药意识水平。

2. 制定并落实临床合理用药监督、指导、评价制度和措施，特别是xxxx（重点是{dy}类切口围手术期用药和氟喹诺酮类xx应用）、恶性肿瘤辅助xxxx等；医院药事管理部门和医疗质量管理部门每季度至少开展一次合理用药评价，对不合理使用xx的科室和医师要登记并通报，被通报科室和医师应及时整改和反馈；应将科室、医师用药情况与科室绩效相挂钩，与医师定期考核和医务人员医德考评相结合。

3. 按照卫生部《医院xx点评管理规范（试行）》要求，开展xx点评工作。

4. 加强特殊药品的管理，包括毒性药品、xx药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。特别是xx药品和{dy}类精神药品的管理，做到“用得上，管得好”。

5. 严格执行《福建省医疗机构基层xx目录》、新农合用药目录和诊疗项目目录，严格控制目录外药品、高值耗材和贵重药品的使用。新型农村合作医疗基本xx和诊疗项目目录外的医药费用比例控制在核定范围内。

6. 做好临床合理用药监测数据上报工作。全省39家{dy}批全国合理用药监测系统监测点医院要根据卫生部《临床合理用药监测方案（技术部分）》要求，按时上报监测数据。

五、加强临床合理用血管理，保证用血安全。

1. 落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术操作规范》等有关法律和规范，建立健全临床用血管理制度；设立输血科，有独立、分区合理的血库用房，有具备规定的储血设施与条件。

2. 加强临床医师科学、合理用血的知识培训，将临床合理用血纳入医疗质量管理考核内容；临床用血管理规范，成分血液使用比例达到规定标准（二级及二级以上医院为90％）。

3. 建立输血质量全程监控制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。严格执行输血技术操作规范，制定、实施控制输血感染的方案，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查制度。

六、贯彻《护士条例》，加强护理管理工作。

1. 认真学习贯彻《护士条例》，按照《护士条例》的规定，建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，制定并落实各级各类护士的岗位职责，建立护士岗位责任制，规范临床护理执业行为。

2. 落实护理人员配置，病房床位与病房护士比≥1:0.4，ICU床位与护士比1:2.5－3，CCU为≤1:1.5；医院护士总数至少达到卫生技术人员总数的50％。

3. 在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施xx、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；密切观察患者生命体征和病情变化；对不能自理的患者提供生活护理和帮助；为患者提供康复和健康指导，保障患者安全和护理工作质量。

4. 加强对临床护理服务特别是基础护理质量的考核工作，定期开展临床护理质量检查，开展护理不良事件报告和评价工作，制定并落实整改措施。

5. 加强危重症患者护理管理，落实重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。

6. 简化护理文件书写，护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。

七、加强医疗安全管理。

1. 加强医疗服务安全管理，开展全员医疗服务安全教育和医疗服务安全监督、评价、改进工作，落实病人安全目标。

病人安全目标：

（1）严格执行查对制度，准确识别病人身份；（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；（3）严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误；（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；提高用药安全；（5）建立临床“危急值”报告制度；防范与减少病人跌倒、坠床等意外事件发生；（6）防范与减少病人压疮发生；（7）主动报告医疗安全（不良）事件；（8）鼓励病人参与医疗安全。

2. 建立重大医疗过失行为和医疗事故防范与处置预案，建立医疗风险预警机制，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

3. 根据卫生行政部门要求，成立警务室和医患纠纷调解室，积极参加医疗责任保险，并积极配合医疗纠纷调解组织做好有关工作。

4. 贯彻落实《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》，有防范非医疗因素包括火灾、长时间停水、停电、水源污染、辐射污染等灾害事故的应急预案，每年全体人员至少参加一次灾害事故应急处置知识、技能的培训，全院至少组织一次模拟演练。根据《福建省卫生厅关于加强医疗用电保障的通知》，加强医疗用电保障工作。

5. 贯彻落实卫生部《放射诊疗管理规定》、《放射工作职业健康管理办法》及《福建省放射诊疗许可证发放管理办法》，开展放射诊疗建设项目职业病危害预评价、职业病危害控制效果评价、做好放射工作人员个人剂量监测和放射防护及有关法律知识培训等工作，依法取得放射诊疗许可证。

八、开展以“方便、周到、安全、满意”为主题的优质服务活动，不断改善医疗服务。

1. 积极开展预约诊疗服务。采取有效措施，进一步完善和扩大预约诊疗服务，逐步引导患者改变就医习惯，分流病人，缩短病人就诊等候时间，方便群众就医。严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用。三级医院预约门诊量应不少于总门诊量的10％。

2. 合理安排门诊服务窗口及服务时间。各医疗机构要根据门诊病人的数量，弹性安排门诊服务窗口，做到挂号、划价、收费、取药、采血、检查检验等窗口科室数量、布局合理，实行动态作息时间，必要时延长门诊挂号诊疗时间，开展延时门诊；针对简单的复诊病人可开设简易门诊服务；三级医院主要科室要根据门诊病人情况，实行全年开放门诊（即xx和节假日开放门诊），开放夜间门诊等。

3. 提供及时、便捷的出入院服务，对危重病人和行动不便的病人应有专人护送出入院，及时办理出院手续，出院结算等候时间不超过10分钟。

4. 改善就医环境，完善后勤服务设施，科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂；为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境。门急诊应为患者提供座椅、饮水、轮椅等服务设施。

5. 文明礼貌服务。为病人提供就诊咨询、导诊等便民服务，公共场所张贴文明礼貌用语，严格执行首诊负责制和首问（诉）负责制，按照卫生部《医院投诉管理办法（试行）》，完善患者投诉处理制度，及时受理、处理患者投诉。

6. 开展“志愿者服务在医院”活动，充分动员社会力量，特别是在校医学生，在医疗机构为社会搭建向病人奉献爱心的平台，使病人既能得到安全、有效、便捷的医疗服务，又能获得社会各界的关爱和帮助。同时，组织医务人员以志愿者的身份深入到社区农村，开展医疗服务和健康教育等志愿活动。

九、加强医疗服务价格管理，控制医药费用不合理增长。

1. 严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务价格项目收费标准，禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费，尤其加强对重症监护病房和手术室的收费监管。严格执行福建省医疗服务价格数据库编码，凡是“除外内容库”中没有关联“项目编码”的，医院信息系统不得进行关联收费。

2. 向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示物价和卫生行政部门规范的医疗服务项目价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

3. 建立健全收费管理制度，接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，认真受理价格投诉，完善医疗费用审核制度。

4. 严格执行费用日清单制度，向患者提供由省卫生厅统一制定的费用清单。患者出院时，提供住院费用汇总清单。

5. 合理用药抽查合格率在95％以上，大型仪器检查的阳性率70％以上，医疗服务价格项目收费抽查准确率为95％以上；“每门诊人次收费水平”与“出院者平均医药费用”两项指标控制在核定范围内。

6. 开展医疗服务收费自查自纠，每季度对收费情况进行自查并在内部进行通报，检查结果与医德考评相结合，严肃处理乱收费行为。

十、加强精神文明和卫生行风建设。

1. 严格执行纠风工作责任制。院长对本单位的纠风工作负总责，每半年召开一次行政班子会议研究分析行风建设工作，有针对性地建立健全内部管理与监督机制。对发现的违纪问题，组织并支持相关部门进行查处。领导班子其他成员根据分工，对职责范围内的纠风工作具体抓。医院对纠风工作各项任务进行责任分解，明确牵头科室和工作标准，确定完成时限，加强督促检查，全面落实所确定的各项任务。各牵头科室积极发挥组织协调作用，研究提出落实意见；协办处室要积极协助支持，认真做好职责范围内的工作，形成工作合力。

2. 组织开展医德医风教育，开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，加强医院文化建设。认真落实医德医风考评制度，把医德医风状况与医务人员晋升、聘用、绩效工资等直接挂钩。

3. 全面落实院务公开和公共资源市场化配置工作，建立健全院务公开各项制度，对外以公开医疗服务项目（包括生活护理和分级护理服务内涵、服务项目）、收费标准、药品及耗材价格、群众投诉调查处理结果为重点，对内以公开“三重一大”和涉及职工切身利益事项为重点，完善院务公开目录，加强对外、对内公开栏和三级医院网上公开栏建设，明确公开时间，抓好主动公开和依群众申请公开工作，进一步完善院务公开领导机制、运行机制和监督机制，保证院务公开事项的真实、及时、有效。

4. 严格执行有关药品和医用耗材集中采购的制度和规定，严禁擅自采购非中标药品、医用耗材。

5. 扎实推进治理医药购销领域商业贿赂长效机制建设工作。尤其抓好xx管理、不良行为记录，接受社会捐赠资助管理办法、医院财务管理办法，加强计算机管理等规定的落实。加强对重点部门、重点岗位、重点人员的监管，实行人员定期轮岗交流。

6. 深入开展民主评议卫生行风活动，针对本单位行风突出问题，确定当年整改任务、目标和时限，认真抓好落实。出院病人问卷调查满意度达90％以上（以卫生行政部门纠风办组织的问卷调查为准）。严禁医务人员收受“红包”、“回扣”。规范医务人员收入分配制度，医务人员收入不得同医疗服务收费直接挂钩。严禁医院向科室或个人下达创收指标。坚决取缔科室出租承包、开单提成等违规行为。

十一、加强突发公共卫生事件与传染病疫情报告制度，加强艾滋病、结核病等重大传染病诊疗和新生儿预防接种管理工作。

1. 医院成立公共卫生管理机构，制定突发公共事件卫生应急预案、公共卫生管理相关制度、工作流程和责任追究制度。指定专门科室、专门人员并配齐专用设备，具体负责各项公共卫生管理工作。

2. 医院按规定设立功能相对独立的呼吸道发热门诊、肠道门诊等，开展预检分诊。

3. 医务人员发现突发公共卫生事件、传染病病人或疑似病人，按规定及时报告。

4. 医院指定专人定期对门诊登记、住院登记和检验登记等传染病报告内容进行检查，并对网络报告的法定传染病个案进行检查；疫情报告率、及时率达100％。

5. 建立艾滋病筛查实验室，对孕产妇、手术病人和输血前病人等进行艾滋病病毒抗体检测。对确诊HIV阳性孕产妇，采取预防艾滋病母婴传播阻断干预措施。

6. 做好结核病xx管理工作，对不需要入院xx或出院后仍需继续xxxx的肺结核病人，接诊医师应将其转至当地疾控机构，由疾控机构进行登记和管理。肺结核门诊病例疫情报告率100％，肺结核病人转诊率≥95％。

7. 发现急性弛缓性麻痹（AFP）病例及时报告当地疾控机构，配合对AFP病例进行调查和采集双份粪便标本，按规定为AFP专家诊断小组提供相关病历资料。

8. 开展助产技术的各级各类医疗保健机构要指定专人负责新生儿{dy}针乙肝疫苗和卡介苗的接种，将新生儿免疫接种服务和管理纳入本单位综合目标管理和产科质量检查考核的内容。

9. 对负责承担免疫接种的医护人员进行免疫接种培训，熟练掌握免疫接种技术。新生儿乙肝疫苗首针接种率、卡介苗接种率均≥95％。

十二、落实妇幼卫生重点工作任务，加强妇幼卫生信息管理。

1. 执行《福建省孕产妇系统保健管理规范》，妇产科设立高危门诊，建立高危孕妇管理档案，重度高危孕产妇由中级职称以上医师诊治，向上级医院转诊应派专人陪护，失访者通知辖区内妇幼保健机构协助追访，高危孕产妇管理率达100％。

2. 由专人负责妇幼卫生相关数据的收集、填报工作。发生孕产妇、围产儿及婴幼儿死亡及发现新生儿出生缺陷要及时进行调查、评审并按规定程序上报。孕产妇、婴幼儿死亡无漏报，出生缺陷漏报率＜1％。

3. 执行省政府办公厅《关于进一步加强出生人口性别比综合治理工作意见》（闽政办〔2010〕）58号），禁止非医学需要xxxx鉴定和选择性别终止妊娠。

（1）落实孕产期保健管理制度，发现孕情消失及时报告辖区内县级卫生行政部门。

（2）落实超声诊断仪和染色体检测等设备使用管理制度、施行终止妊娠手术审批管理制度。加强对卫生技术人员职业道德教育和法制教育，签订责任书，将遵守禁止“两非”相关规定纳入医师定期考核工作内容，形成有效的管理机制。

（3）落实终止妊娠手术、住院分娩和孕期超声检查的实名登记和出生死亡报告制度。在妇产科、B超室配置第二代身份证验证阅读器，建立记录档案；在县级以上医疗机构B超室外安装电子监控设备。认真记录助产技术、计划生育技术服务及并发症的原始资料，收集新生儿出生、死亡以及14周岁以上终止妊娠的性别信息，每月5日向辖区内县级妇幼保健机构报送。

（4）落实终止妊娠药品使用管理制度。参照特殊管理药品管理规定加强终止妊娠药品的使用管理，在医生指导和监护下使用，并建立使用记录档案。

4. 按规定开展新生儿疾病筛查。按照《福建省新生儿疾病筛查管理办法》和《福建省新生儿听力筛查实施方案》的有关规定，及时传送、采集血液标本；上报筛查或确诊听障患儿的资料，并做好追踪和转诊工作。

5. 定期开展新生儿窒息复苏培训，确保每个新生儿出生现场都有一名掌握新生儿窒息复苏卫生技术人员在场。