证治经验：一、筋骨损伤 1.1伤筋的诊治 伤筋的诊治可以分为三类： (1)不显著的伤筋：常因劳倦过度而形成。《素问·阴阳应象大论》所说的“地之湿气，感则害皮肉筋脉”的寒湿伤筋，外面虽无显著现象，但《庄子·齐物论》“民湿寝则腰疾偏死”，唐成玄瑛疏“言人湿地卧寝，则病腰跨偏枯而死。”偏死的描写，似是说xx局部初起暂时失去正常的活动能力，久而不愈，以致恢复困难。外象无青紫肿胀呈现，但觉酸痛麻木。xx：用敷料或膏药外治及汤剂成药内服，并辅以xx的手法和针灸xx。 (2)不甚显著的伤筋：往往在腕、肘、膝、踝等骱位，因蹩扭或支撑所致。外象无显著的青肿，但xx旋转失常。xx：主要用捺正筋位的手法，并辅以敷料或膏药外治及汤药成药内服，更可参用熏洗法，但xx过程较慢，而且易成宿伤。 (3)有显著外形的伤筋：由外来某种因素如强度支撑等而造成的伤筋，外象有青紫肿痛。突出而又离位的伤筋部位多见于膝前或肘后。膝前伤筋，膝盖骨上有粗筋隆起，屈伸不利。肘后亦然。但必须注意这与骨折是{jd1}不同的。xx：先用捺正拔伸的手法将隆起的粗筋纳入筋位，使隆起部分平复如常，恢复屈伸活动。再用化瘀消肿敷药敷裹，及内服汤剂成药，并辅以xx的手法。有时伤筋，骨虽不折，因屈筋影响，形成歪曲移动，则必须先用捺正的手法使它复位。如因骨折而带屈筋的，则理筋正骨两者并重。清沈金鳌曰：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全身之运动者也。其主则属于肝,故曰:肝者,筋合之。按人身之筋,到处皆有，纵横无算。”一旦扭、捩、撕、挫、磋、蹩，则伤筋之侯成焉。初受之际，当按揉筋络，理其所紊，内调气血之循行,以安其络,则可完复。若耽延时日,则筋膜干而成萎缩者,此血液槁也。属此之时,风、寒、湿、三邪,每易入腠,是故忽之于始,多成伤筋挟邪之患,故兼邪之证,十居其七八耳。其治云何?若创伤较深，皮破筋绝者，当先予化瘀清热，创口敛后，则继以调xx血，以续筋膜之气。若筋伤挟感，则先治其表，兼利其筋，表彻后，则专治其筋。若筋膜血络扭蹩，新伤则当以化瘀通络，并加以节制活动为要。如久延失治，络道阻碍，筋膜强硬，甚则增变，此血脉不荣于筋之故,当养血荣筋为主。若关节筋膜陈伤不时反复,牵强酸楚,如留瘀未化者,仍以xx生新,舒筋通络，如病肢肉削形减，此气血大失所养故也，当以重补气血。若筋伤而风湿乘隙窃踞，则以祛邪和营利络为治。若伤筋而为寒邪痼蔽者，当以温经通阳和络为主。若筋伤络阻,肢节麻木者,此气血失于周流也,则宜xxxx宣络治之。其次随症所须,可以针刺、膏贴、温烫等,相辅施治,以平为期。是故筋之有关人身岂浅鲜哉。而伤筋在之为病,其可忽乎其治之严，可不谨耶。 伤筋是伤科临床极为常见的损伤，筱山先生指出：“初受之际，当按揉筋络，理其所紊”，施以必要的手法，另一方面，又“加以节制活动为要”，作必要的固定，xx内服外治“则当以化瘀通络”。手法与固定两项，目前临床上仍未予充分的重视和认真的运用，仅以一纸药膏为治的并不鲜见。能按石氏所述而做，才体现了中医中药xx伤筋的特长，疗效当能提高。石氏又述伤筋后各种变化的xx原则及多种辅助xx方法，强调“是故筋之有关人身岂浅鲜哉，而伤筋之为病，其可忽乎，其治之严，可不谨耶”。足见石氏对伤筋这一常见损伤的xx是很重视的。俗语所谓“伤筋动骨，一百二十日”，也是把伤筋与伤骨等同看待。所以切不可以为伤筋而未及骨仅是损伤轻症。因而xx及调摄较为疏忽，致使其症日久不愈，或遗患于后。 石氏说的“若耽延时日，则筋膜干而成萎缩者”，与《内经》中的类似提法有些不同。《素问·痿论》所谓：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”其涉及范围更广泛一些，当然也包括损伤以后xx失时所致。在伤科范畴内，这一段经文所指的多数是积劳所致的慢性劳损，常见于腰背臀部的慢性劳损，而石氏所说的是损伤失治而局部功能失用，如膝部伤筋以后，xx及锻炼不当以致膝酸痛弱，筋络却牵掣强硬。至于“创伤较深， 破筋绝者”，石氏早年用化瘀清热内服，合祛腐xx外用，如开放性骨折中提到的方药，目前则多以现代医学方法扩创缝合，但在有些情况下采用中药xx仍有独特的功效。1.2伤骨的诊治 (1)伤骨的诊断(摸法)：骨损：痛的重点不在肌肉在骨骼,故用手摸靠骨面上有肿胀疼痛的痛处,不是周围都痛仅局限在受伤的部位。骨折：类似上面的情况，觉有不显著的动摇。骨断：有“辘辘”及“淅淅”的声音。不论骨损、骨折、骨断，都应在诊断明白后，用手法使伤骨部位平复。 (2)断骨的处理：在夹裹前,先纠正骨位,然后用敷药外治,四肢长骨折断的夹裹必须双重,并用汤剂或成药内服。根据《仙授理伤续断秘方》、《医宗金鉴·正骨心法要旨》讲：伤科“夹缚”的原则是大小要适合，软硬要适中，固定要牢靠。当然还要注意材料来源要因地制宜。根据以上原则，材料来源就很广泛，树皮、竹帘、硬纸板总是各地都可以找到的。固定力量如果仅用竹帘“恐挺劲之力不足”，再外加杉篱即双重固定还是很可靠的。 (3)近关节骨折的处理： 敷药服药如上。夹裹除了股髋关节骨折以外，时间不宜太久，恐日后妨碍屈伸。 (4)破皮断骨的处理： 敷药服药如上。还须先清洗创口，次止血防作脓，然后再用手法按平夹裹。总之，祖国伤科的xx是整体观的，除手法外治以外，内服则随着当时情况的需要，观察体质的强弱，随证治之，所以制方也占着很重要的地位。 骨折、脱臼乃伤科门中两大目也。宋《圣济总录》曰：“人之一身，血营气卫，循环无穷。或筋、肉、骨、节误致伤折，则气血瘀滞疼痛。仓卒之间，失于调理，所伤不得完，所折不得续，轻者肌肤壅肿，重者髀臼挫脱。”然则变见于筋骨损折，骱臼之差脱，何以亦当从内治之法者。明陆师道序薛氏《正体类要》有云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂能纯任手法而不求之脉理，审其虚实以施补泻哉。”夫倾跌坠堕，重物压迮，强力脱拽，皆能使骨折、脱臼。明王肯堂曰：“伤折之轻重，轻者顿挫，气血凝滞作痛，皆当导气行血而已。重者伤筋折骨，此当续筋接骨，非调治三四月不得平复。”清陈士铎曰：“已折之骨，凑合端正，用绳缚住，不可偏斜歪曲，收拾停当，然后用内服之药。”脱臼亦复如是。清《医宗金鉴`正骨心法要旨》曰：“若跌伤肘尖，向上突出，疼痛不止，用手翻其臂骨，令其合缝，其斜弯之筋，以手推摩，令其平复，虽即时能举垂，仍当休养为妙，若臃肿疼痛，宜内服……外贴……”，因此，又曰：“内外夹攻，未尝不更佳耳。”其外治者，手法所以复其位，正其斜而理其筋，敷贴所以化其瘀，消其肿而止其痛，夹敷所以固其位而定其动；内治者，当主祛瘀和营，调气化滞，固筋壮骨。第人有勇怯，伤有轻重，积瘀而体盛者，宜先逐瘀而后调益，质弱形赢者，宜先调益而后祛瘀。留瘀不多，不宜妄施攻逐，气滞不结，何能乱投破耗。老弱者，刻刻顾其元气，质盛伤重者，骨续之后，终须调补肝肾，扶脾益胃收功。孙子曰：“兵无常势，水无常形。”予谓：医法亦然，知此则外伤内治之道思过半矣。 开放性骨折，伤科称“破皮断骨”，祖国医学有一定的xx经验。隋巢元方《诸病源侯论》提到，破碎的关节和折断的骨骼可以缝合。但是“须急及热，其血气未寒”，外伤后立即缝合“应除碎骨尽，乃敷药，不尔，疮xx合”，“其疮内有破骨断筋，伏血腐肉，缺刃竹刺，久而不出，令疮不愈”，“当破出之，疮则愈”。《仙授理伤续断秘方》xx“皮破骨出”， 采用的方法是“煎水洗”，相度损处“拔伸”。如果“拔伸不入撙捺相近争一、二分，用快刀割些捺入骨”，“风流散填疮口”，“黑龙散贴疮之四周”，“夹敷”。 这些在公元七世纪------九世纪所记载的xx原则，清楚地表明祖国医学对开放性骨折早就有很科学的处理方法，比西方早几百年，只是我们现在还没有很好地发掘。 3、内治的三期治则 石氏把损伤后分为早、中、后三个时期，这是根据损伤后气血和筋骨的情况来划分的。 早期：筋损骨折，气滞血瘀。xx一方面要接骨续筋、用手法固定等措施，一方面采用xx化瘀，消肿止痛的内外用药，这一段时间一般到青紫肿胀基本消退，大约是10---14天。用内服药有三点要注意：一是四肢的损伤，主要是血瘀。因此以xx化瘀为主，稍佐xxxx。躯干损伤则往往气血兼顾。二是瘀血容易化热，xx化瘀要偏于凉血xx。热象明显的还要加重清热药。但凉血不能太过，时间也不能太长。三是结合全身辨证，辨别虚与实而分别施以补或泻。如四肢损伤早期参考方： 荆芥6g 生地12g 当归9g 地鳖虫9g 赤芍9g 忍冬藤12g 泽兰叶9g 留行子9g 炙乳香、炙没药(各)3g 青皮、陈皮(各)4.5g 桃仁9g ；局部青紫严重加黄荆子克，紫荆皮9g；如有骨折，加煅自然铜12g 骨碎补9g。 中期：筋骨已开始接续，瘀血散而未尽，气血仍未调和。xx一方面继续固定，一方面“曲转”，也就是关节适当活动，使气血通畅。用药则以xx舒筋和络为主。参考方：当归9g 丹参9g 防风6g 独活6g 川断12g 狗脊12g 川芎4.5g 泽兰9g 红花3g 伸筋草 12g 后期:肿胀消退，筋骨接续，但尚未坚固，酸软少力，关节活动也觉牵强。这一时期xx，就要加强活动,使气血通畅,筋骨的力量恢复。内服xxxx,健筋壮骨药。参考方:炙黄芪12g 炒党参9g 焦白术6g 当归6g 独活6g 川续断12g 狗脊12g 红花9g 伸筋草12g；局部畏冷，加桂枝3g 白芍6g；温经通络,健壮筋骨,必要时可检查加鹿筋6g(先煎) 虎骨粉1.5g(吞) 或用豹骨、猴骨粉代。 中后期可加用一些xx通络药，如独活、防风等。这是因为气血失和后局部卫阳不固，易为风寒所袭。后期解除固定后，可常用中药薰洗以助功能恢复，如桂枝、羌独活、花椒、甘松、山柰、伸筋草等。民间也常用接骨木（即扦扦活），剂量可不拘多少。 临床上用药，为了便于掌握，可用桃红四物汤为基础，早期加凉血清热药；后期加xx血、补肝肾药；止痛用乳香、没药；骨折加续骨药，如煅自然铜、骨碎补等；上肢加姜黄、桑枝；下肢加牛膝；胸背部加重xx药。外用药用三色敷药，外用药有几个好处：一是使固定物与肢体外形更贴切；二是临床症状改善快，早期同用汤药内服尤其明显；三是后期酸痛无力的情况少，其结果有利于恢复。 |
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