1984年10月24日 ，云南省某磷肥厂违章指挥焊工在配酸缓冲槽上动火，发生爆炸事故，造成1人死亡、1人重伤、1人轻伤。   

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    云南省某磷肥厂硫酸车间在大检修中，，根据生产需要新增设备缓冲槽。该槽是一个圆筒式封闭式常压容器(∮2800毫米×2 100毫米，壁厚10毫米)，内衬瓷砖，顶盖未做防腐处理，上有放空管、液位计和立式泵。经过试车，厂副总工程师及车间领导决定在槽上开一人孔，以便取样观察。此项工作由车间副主任负责。

    10月24日下午，硫酸车间副主任带领检修班长、焊工、钳工到现场施工。副主任问检修班长和焊工槽里有没有酸时?其回答：“进过一点酸，已用水冲过，有少量酸放不出来。”他们认为槽内没有酸的根据是：液位计上看不出液面，试开地下泵时，槽内无酸灌入泵内。这样，在没有办理动火证，没有进行动火分析，没有通知任何有关部门的情况下，焊工即上槽施行割焊。2时55分左右，割枪刚一吹通顶盖钢板，明火与槽内氢气接触即发生猛烈爆炸。事故造成1人死亡、1人重伤、1人轻伤。

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    事故发生后，该厂事故调查组经过深入细致的调查和分析，认为缓冲槽内氢气之所以产生，是由于具备了以下条件：  

    (1)该槽三次放酸试配时，实际上已有部分93％浓硫酸进入槽内。 

    (2) 10月17日曾向槽内灌水，水与原来进入槽内的浓酸混合成稀酸(事后检查槽内有浓度为19.59％的稀硫酸)。

    (3)缓冲槽顶盖未做防腐处理，槽上安装的立式泵的吸液管、液位计的钢体外壳都浸泡在稀酸中，稀酸与金属反应，有产生氢气的条件。

  　(4)缓冲槽已联入整个硫酸系统，其他储酸容器及管道中产生的氢气都可能在槽内聚集。

    (5)槽上放空管管径偏小(∮32毫米×3．5毫米)，管道偏长，均不利于放空。

据此判断，造成事故的主要原因是操作人员思想麻痹、判断失误、有章不循、设备缺陷。而管理不严，各级领导对安全教育和安全措施的落实抓得不严，是造成事故的间接原因。   

事故教训：

    在这起事故中，配酸缓冲槽上的放空管管径偏小、管道偏长、不利于放空的设备缺陷，与作业人员在不办理动火证、不进行动火分析、不通知任何有关部门的情况下冒险施行割焊作业，相互交叉在一起，导致了事故的发生。

    有的企业采取对危险源(点)进行评估确认和实施监控的方法，来保证人员和设备的安全，其效果较好。对危险源(点)进行评估确认和实施监控分为三个阶段：一是排查阶段，即排列出部门、车间的危险源、危险点。二是评估确认阶段，即由企业组织各车间、部门有关人员对所属危险源(点)进行评估确认，按危险程度进行A，B，C级分类，并按照危险源(点)的名称、级别、危险因素、危险程度、监控措施、急救方法、监控责任人等内容制作监控标志牌挂牌监控。三是落实监控措施，．即根据危险因素列出相关检查要素，要求生产班组班班查，车间、部门天天查，安全部门每周抽查，层层把关，层层落实责任。对危险源(点)失控、漏控状态而引发的事故，要追究车间、部门领导和分管领导的责任。现场监控人员不履行职责，检查不严，发现异常情况不及时报告或对“三违”行为不及时制止而酿成事故的，

    要追究监控人员的责任。

  　具体到该厂配酸缓冲槽是否属于危险点，需要进行评估之后才能确认，如果属于危险点，现场监控人员就负有监控责任，对于违章作业的行为应予以制止。同时，配酸缓冲槽上的放空管管径偏小、管道偏长、不利于放空的问题，现场监控人员也，并督促车间或班组改善。

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