急诊科 黄祖敏
第六节 呕血
一、概述呕血(hematemesis)是上消化道疾病(指Treitz韧带以上的消化器官)所致的急性上消化道出血经口呕出.呕血前常有恶心或上腹不适,随后呕吐出血性胃内容物,多混有食物残渣,借此能与咯血区别.鼻咽及口腔局部病变出血虽经口排出,但并非呕血,应警惕混淆.
上消化道出血如<20ml/d时,只表现粪便隐血试验(OBT)阳性.如>60ml/d时,可出现黑便;若胃内出血达250~300ml时,则引起呕血.
临床上根据呕血量的多少分为轻、中、重或小量、中等及大量呕血:①小量呕血,出血量<500m1,约为循环血容量的10%~15%;②中等量呕血,出血量500~1 000ml,约为循环血容量的15%~20%;③大量呕血,出血量>1000ml,约为循环血容量的20%~30%.
二、诊断与鉴别诊断
(一)病史病史中须注意以下几点:
1.呕血性状 呕吐物呈咖啡样棕褐色,提示胃内出血;呕吐鲜红色提示食管或胃体上部出血;呕吐暗红色血、混有凝血块,提示食管静脉曲张破裂或急性胃粘膜病变.
2.呕血量 大量呕血常提示食管及胃底静脉曲张破裂,中等量呕血提示消化性溃疡,小量呕血提示胆道出血、胃癌等. 3.呕血的诱因 有无饮食不节、大量饮酒及接触毒物、xx情况.
4.伴随症状①xx:如有长期与进食相关的节律性空xx病史,呕血后xx缓解,提示消化性溃疡.②发热:腹绞痛,多提示肝胆、胰腺疾病.③进食梗噎症状:提示食管、喷门或胃癌.
④剧烈呕吐而后呕血,应考虑食管喷门粘膜撕裂.此外急性脑血管病、大面积xx或风湿病服用非甾体类xxxx病人呕血,则提示急性胃粘膜病变.⑤黑便:呕血者均有黑便,如伴便血、腹鸣者,提示活动性出血.
(二)体格检查
1.蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或腹水 提示肝硬化门静脉高压.2.黄疸、右上腹压痛 提示肝胆疾病.
3.休克 如病人头晕、黑蒙;心率>120次/min;收缩压(SBP)<90mmHg或较基础的SBP下降25%以上;Hb<70g/L时,则为大出血伴失血性休克.少数病人,可能先出现休克,而后发生呕血(WHY?).
4.活动性出血的表现 反复呕血,转为鲜红色,黑便变成暗红色;休克者经补液输血不改善;血红蛋白浓度、红细胞计数下降;在补液和尿量足够时,血尿素氮升高等,均为活动性出血的表现.
(三)实验室及其他检查
1.急诊胃镜检查 多主张于呕血后24~48小时内(WHY?)进行急诊胃镜检查,可发现出血病变的部位、出血情况和病因.这种检查安全、直观、有效,被公认为{sx}的检查方法.
2.影像学检查 超声波( USG)和CT检查对发现消化道肿瘤、肠腔外病变有重要价值.3.血、粪便常规检查 血红蛋白浓度(动态)、红细胞计数及红细胞比容、网织红细胞的变化;粪便常规、OBT等.
4.血液检查 ①血尿素氮:在呕血前肾功能正常情况下,尿素氮为消化道出血病人的重要观察指标之一,若尿素氮持续升高,暗示仍有活动性出血;(WHY?) ② 肝功能等检查,应根据病情进行选择.
三、急诊处理
(一)一般急救措施1.卧床休息、禁止饮食,监测血压、心率、呼吸及尿量等,必要时监测中心静脉压.
2.补充血容量.对失血性休克病人,应紧急输全血或红细胞,肝硬化者宜输新鲜血;若无血源可用右旋糖酐或其他血浆代用品.
(二)止血措施1.非静脉曲张破裂出血的xx(1)H2受体拮抗剂:常用法莫替丁20mg静脉点滴,2次/d;或质子泵抑制剂,常用奥美拉唑 首次20~40mg静注,继以40mg静脉点滴,1次/d.
(2)生长抑素:应用奥曲肽100μg加入5%葡萄糖液中静脉点滴,4次/d.(抑酶,促凝,缩内脏血管).(3)口服或胃内灌注止血药:如去甲基肾上腺素8mg加冰盐水100ml,经胃管灌人胃内,30分钟后抽出,每小时一次;凝血酶6000~10000u、立止血2u,每1~2小时重复1次,直至吸出胃内容无血性物为止.
(4)急诊内镜xx:①内镜下局部止血xx喷洒,用于渗血者;②局部xx注射,适于喷血或血管裸露病人,可用无水乙醇、硬化剂等;③内镜热探头通过电凝、激光等进行局部xx.
2.食管胃底静脉曲张破裂出血的xx(1)xxxx:①垂体后叶素10~20u加入葡萄糖液中静脉点滴,一般持续给药8~12小时停用.注意其副作用.②人工合成生长抑素(奥曲肽),一般首剂100~200)ug静注,后以每6~8h静注100μg(抑酶,促凝,缩内脏血管).
(2)三腔二囊管气囊压迫止血:经鼻腔或口插人三腔二囊管,进入胃腔后先抽出胃内积血,然后注气入胃囊(囊内压50~70mmHg),向外加压牵引,用以压迫胃底,如未能止血,再注气食管囊(囊内压35~45mmHg),以压迫食管曲张静脉.持续压迫的时间一般不超过24h.放气解除压迫观察一段时间,如果需要可重复充盈气囊,恢复加压牵引.
(3)急诊内镜xx:内镜下注射硬化剂至曲张的静脉或用皮圈套扎曲张静脉,达到止血的目的.(4)经颈静脉肝内门体分流术(PIPS).
第七节 呕吐
一、概述呕吐(vomiting)是胃或部分小肠的内容物,经食管、口腔排出体外.
呕吐是一个复杂的反射动作,即恶心、干呕及呕吐.恶心为上腹部不适,有紧迫欲吐的感觉,常伴有苍白、出汗、流涎等迷走神经兴奋的症状.
仅有呕吐动作而无内容物排出,称为干呕;无恶心的先兆,食团经口吐出,吐出物不含胃酸及胃蛋白酶,为食管性返流.
呕吐的病因:①胃肠源性呕吐:如急性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻等;②反射性呕吐:咽部受到烟雾、剧咳等刺激;肝、胆、胰腺疾病;腹膜及肠系膜病变等均可引起反射性呕吐;③中枢性呕吐:颅内感染、脑血管病、颅脑损伤等颅内压增高,引起中枢性呕吐.
二、诊断与鉴别诊断
(一)病史1.呕吐的时间 晨起呕吐多见于育龄期妇女早期妊娠;晚上或夜间呕吐则见于幽门梗阻.
2. 呕吐与进食的关系 餐后即刻呕吐,可能为精神性呕吐;餐后一小时以上的延迟性呕吐,则暗示胃张力下降或胃排空延缓;餐后短时呕吐,集体发病者,常为急性食物中毒;
餐后较久或数餐后呕吐,呕吐物中有发酵酸性宿食,见于幽门梗阻.3.呕吐特点 喷射状呕吐,恶心轻微或无恶心,多见于颅内压增高,也可见于精神性呕吐.
4.呕吐物的性质 呕吐物带有发酵、腐败气味提示胃储留;呕吐物带粪臭味提示低位的小肠梗阻;呕吐物不含胆汁提示梗阻多在十二指肠乳头以上,含有多量胆汁提示梗阻在此平面以下;
呕吐物含有大量酸性液体提示十二指肠溃疡或胃泌素瘤.呕吐物无酸味时可能为喷门狭窄或喷门失弛缓症.
5.使用引起呕吐的xx 如阿司匹林等非街体类xx药、化疗药、氨茶碱、xx剂等.6.伴随症状 xx、腹泻,多见于急性胃肠炎、xx性食物中毒和其他原因所致的急性中毒及少见的霍乱等传染病.右上xx、发热、寒战、黄疸者常提示急性胆囊炎、胆石症.
伴xx及喷射状呕吐,常见于颅内高压症,也见于青光眼.伴眩晕时,应考虑前庭器官疾病.如呕吐发生在航空、乘船、乘汽车或火车时,且伴苍白、出汗、流涎等,则提示晕动病.
(二)体格检查
脉搏快、血压低或不同程度意识障碍:提示可能存在脱水、电解质紊乱等.腹部异常体征:腹肌紧张、压痛及反跳痛提示急腹症;胃型、胃蠕动波、振水音等提示幽门梗阻;肠鸣音亢进、肠型提示急性肠梗阻;腹部包块提示肿瘤可能.神经系统体征:眼球震颤提示前庭器官疾病;颅神经麻痹、局灶性体征提示急性脑血管病;脑膜刺激征提示脑膜炎.
(三)实验室及其他检查
1.血、尿、粪便常规,尿酮体,尿妊娠试验(HCG)等.2.血钾、钠、氯、尿素氮、血糖、二氧化碳结合力及肝功能等检查.
3.脑脊液检查. 4.呕吐物的毒理学检查. 5. ECG检查.
6.影像学检查(1)胸、腹部X线、胃肠钡餐检查.(2)头部CT或MRI.(3) USG 进行腹部或妇科方面的检查.
三、急诊处理
(一)原发疾病的xx1.急性全身感染性疾病,其病原体可为xx或病毒等.应有针对性地xx.
2.急腹症的病人,有手术指征宜早期手术xx.3.代谢障碍疾病 如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等,应对基础疾病进行xx.
(二)支持及对症xx
1.纠正水、电解质、酸碱平衡失调及营养不良.
2.镇吐xx 使用抗胆碱xx东蓑若碱和H1受体拮抗剂(晕海宁)可用于晕动病呕吐. 3.xx药 如氯丙嗪、异丙嗪等对尿毒症、化疗及肿瘤等多种病因的呕吐均有一定疗效 .
第八节 急性腹泻
一、概述 腹泻(diarrhea)指大便次数增加,粪质稀薄,液体成分增多,或带有粘液、脓血或未消化的食物.腹泻病史不超过3周者,称为急性腹泻.
根据腹泻的发病机制,将腹泻分为以下几种类型:①渗透性腹泻:是指由于食人大量不吸收的溶质,使肠腔内渗透压增高,大量液体被动进人肠腔而引起的腹泻.
如在糖 的消化过程中,双糖酶或单糖运转机制缺乏时,小分子糖不能被吸收而积存在肠腔内,使渗透压明显升高,形成一个渗透梯度,使大量水分被动进人肠腔,引起腹泻. 在临床上,病人服用盐类泻剂或甘露醇等xx引起的腹泻亦属于这种类型.
②分泌性腹泻:由于肠道水与电解质分泌过多或吸收障碍所引起的腹泻.xx肠毒素,如霍乱弧菌外毒素引起大量水样腹泻,为典型的分泌性腹泻.其他还有外源性xx如胆酸、脂肪酸及某些泻药均可引起分泌性腹泻.
③渗出性腹泻:由于肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏,造成大量渗出引起的腹泻,也称炎症性腹泻.
④动力性腹泻:胃肠道运动关系到肠腔内水和电解质与肠上皮细胞接触的时间长短,直接影响水分的吸收.由于肠蠕动亢进使肠内食糜停留时间缩短,未被充分吸收所致腹泻,称为动力性腹泻或胃肠运动功能异常性腹泻.
⑤吸收不良性腹泻:由于肠粘膜的吸收面积减少或伴吸收障碍引起的腹泻,如小肠大部分切除,吸收不良综合征等.
二、诊断与鉴别诊断
(一)病史1.流行病学调查 发病是散发性、流行性或地方性?发病季节;旅行史;水源、食物污染;传染病接触史;性病史等.
2.起病及病程 起病突然,病程较短,多为感染,如群体发病多为急性中毒. 3.腹泻次数及粪便性状 排便次数明显增加,可多达每日10次以上,常提示急性感染;若有粘液血便或脓血便,则多为xx感染;若粪便呈暗红色或果酱样,见于阿米巴痢疾或升结肠癌.
4.伴随症状①xx,急性腹泻常伴xx,感染性腹泻时xx尤为明显.疼痛在脐周、便后xx缓解不明显,提示为小肠疾病;如xx在下腹部,便后疼痛缓解,提示为结肠疾病.②发热,可见于急性xx性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎急性发作、败血症等.
③里急后重,见于结肠、直肠病变为主者,如急性xx性痢疾、直肠炎症或肿瘤等.④恶心呕吐,提示急性炎性腹泻、食物中毒或甲状腺危象等.
(二)体格检查
明显消瘦者 见于肠道恶性肿瘤、肠结核或吸收不良综合征.皮疹或皮下出血者 见于败血症、伤寒或副伤寒、过敏性紫瘫等.腹部肿块者 见于胃肠道肿瘤、肠结核或Crohn病等.
关节肿痛者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮等.突眼、甲状腺肿大者见于甲状腺功能亢进.
(三)实验室检查及其他检查
1.粪便检查 注意外观、隐血、镜检细胞、原虫或虫卵;涂片染色检查菌群.必要时致病菌培养.如病人无大便,可通过肛门指诊检查同时取便检查.2.血常规检查 白细胞及其分类,注意嗜酸性粒细胞计数、血红蛋白
3.血电解质 血浆蛋白、血糖、尿素氮和肌酐、肝功能、甲状腺功能检查.4.肠镜及活体组织检查.
5.影像学检查(1) USG:为无创性检查方法,根据病情需要,选择采用.(2) X线检查:钡餐,全消化道造影和钡灌肠检查对消化道肿瘤、结核、Crohn病、溃疡性结肠炎鉴别具有重要意义.
三、急诊处理
(一)病因xx对明确病因及发病机制的腹泻者,应针对病因和机制xx.1.xx肠道感染引起的腹泻应针对病原体选用xxx.2.针对腹泻的发病机制xx 对糖类吸收不良引起的渗透性腹泻,须在饮食中剔除糖类;某些泻药引起的分泌性腹泻,停用这种泻药.
(二)支持及对症xx
1.纠正腹泻引起的失水、电解质紊乱及酸碱平衡失调.
2.止泻药的应用(1)适应证:严重失水、非感染性腹泻.(2)注意事项:①严格掌握指征,以免影响腹泻对机体的"保护"作用;②病因未确定,不能排除感染时慎用;③避免成瘾及其副作用,只能短期使用.
(3)常用的止泻药:①吸附药:白陶土、药用炭、果胶,适用于轻度腹泻;②抗胆碱药,对腹泻伴功能性及痉挛性xx者有效,亦可与xx药合用,疗效更好;③粘膜保护药,如次碳酸秘、鞣酸蛋白,;④抑制肠蠕动,如易蒙停.
第九节 便血
一、概述 便血(hematochezia)是指消化道出血,血液从肛门排出.大便带血或全是血,大便的颜色可为鲜红、暗红、暗褐或黑色.少量出血不引起粪便外观颜色变化;经OBT(隐血试验)方能确定者,称为隐血.
便血伴发于呕血提示上消化道出血.鼻咽、口腔疾病出血、咯血被吞咽后经肛门排出,虽也是便血,但非消化道出血.由于某些食物或xx的影响,粪便外观似便血,应注意区别:①食用过多的肉类、动物肝或动物血之后,大便外观呈暗褐色或黑色,OBT呈阳性,但素食后便色如常,OBT转为阴性.②口服某些xxx、铁剂等,粪便为暗褐色或黑色,但OBT呈阴性.
二、诊断与鉴别诊断
(一)病史1.便血的颜色与出血的部位、出血量大小、在肠内停留时间长短及其病因有关. ① 黑