积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务,是医疗改革一项重点内容。商业保险的介入，究竟能给医保带来哪些变化？在新医改方案实施一年之际，本报记者对广东湛江商业保险参与医保体系建设的做法进行了采访，希望能对大家有所启发。
——编 者
商业保险参与医保，“无缝对接”管理高效
走进湛江市基本医疗服务大楼，只见来咨询、报销药费的人络绎不绝。在三楼办公室，8名年轻的女孩子忙着接电话：“这里是社保政策咨询热线，提供普通话、湛江话、雷州话三种服务……”
“她们都是中国人民健康保险公司的。劳动和社会保障局与保险公司在这儿合署办公。”劳保局局长梁涛笑眯眯地介绍。2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，解决了以往因两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的参保积极性不高、基金调剂能力弱等问题。为了进一步改善“并轨”后医保报销手续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等状况，湛江市决定引入商业手段，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务——通过建立“一体化咨询服务平台”，保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过建立“一体化支付结算平台”，实现病人诊疗费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。
“保险公司的管理服务很细致、高效。”社保基金管理局副局长冯志强告诉记者，在全市每家二级以上医院，人保都派驻了“驻院代表”；对小医院则派人巡视。患者入院后，保险公司派驻医院的“医保专员”会负责导医，提示哪些xx是能够报销的，哪些医疗手段并不适合，等等；并每天出具“一日清单”，让患者明明白白地就医。“保险公司的专业理赔人员对医药开支进行审核，可以有效地控制不合理的医疗费用支出。”冯志强介绍说，在“无缝对接”的管理模式下，两年来有7家违规医院被暂停定点医院资格。
报销“立等可取”，居民保障水平大幅提升
4月19日，在广东省农垦医院出院结算处，石岭镇樟树岭村的老钟正办理出院手续，操作员输入老钟的姓名，参保状态、医疗项目明细，发生费用、自费项目、医保报销等都在电脑屏幕上一一显示。老钟这次住院一共花了2235元，医保给她报销了45%，自付1590元。不到一分钟，出院手续就办完了。
像老钟一样，湛江市644万名参保居民在当地183家定点医院结算时，感受不到统筹支付与保险理赔之间的界限。“从入院起，患者的医疗费用状况已在保险公司和医保后台的‘实时监控’之中。”人保健康驻院医保专员彭俊秀告诉记者：“参保居民到医院，挂号前先到‘医保入院处置室’建档，之后所有救治项目，都将在保险公司、医院和医保管理部门的信息平台上接受检查。花了多少、该报多少，一目了然。”
由于医院可按上月实际医疗费用基准的80%，提前从医保基金处预支应付款，参保居民住院时，只需交纳自费款项，其余费用由社保部门、人保健康与医院结算，实现了医保报销“立等可取”。只有到外地就医的，才需要凭单据去医保服务大楼结算。
商业保险的参与，不仅让参保居民享受更为便捷的服务，更重要的是发挥了保险机制作用，放大了医保基金的保障效应。
目前在湛江，小病医保管，大病找保险。城乡居民可选择年缴20元或50元的保费标准，分别累计取得5万元和8万元限额的医疗报销。其中住院统筹基金均为1.5万元，由社保局的住院统筹基金来支付；大额医疗补助由湛江市社保局按15％的比例，从居民医保缴费中分别提取3元和7．5元，向保险公司“购买”。即参保人住院花销在1．5万元限额以下的，医保统筹基金负责；超出1.5万元、限额以下的部分由人保健康来理赔。
“去年，吴川一个小伙子患尿毒症花了很多钱，社保报销1.5万元，保险公司赔了6.5万元，是咱商业保险管‘大头’。”人保健康副总经理董清秀说，2009年保险公司为11772人次提供了大额补助医疗保险报销服务，总报销金额2900多万元。“随着风险管控、数据积累逐步到位，政府对商业保险公司会提更多‘条件’。比如要求我们在广东全省乃至全国范围内分散风险，提高补充医疗的报销水平，我们愿意担当。”董清秀说。
商业保险参办医保，实现了多方共赢。
整合政府、医院、公司资源，实现多方共赢
“在湛江市，从2006年到2010年，各级财政对城乡医保的财政投入从2006年的1.1亿元，增至2010年的7亿元。”梁涛局长粗算了一笔账，管好用好这笔钱，人员加设备，成本上千万元。如今商业公司从人员、宣传、办公设备等方面提供支持，给政府省了不少钱。此外，专业机构的参与，使医保报销水平核定更为科学、基金使用更为高效——2009年前，医保基金结余率达30%，而目前基本持平，“这说明政府的投入都实打实地花在了百姓身上。”梁涛说。
广东省农垦医院院长张宗平介绍，推行新医保模式以来，当地农民“小病不治，大病小治”的状况有了很大改善。医院病源明显增多，原来的500多张床位增加到800多张。“病人欠费的事也少了。以往年均欠费30万—40万元，医院为此还专门成立了欠费追缴办公室，2009年推行新模式后，全年患者欠费不到3万元。医保基金提前预付，令医院的资金运转更加灵活。我们更新了重症ICU病房的设备，新门诊大楼也建起来了。”张院长说。数据显示，当地城乡居民住院率从2007年的1.5%提升到2009年的6.4%，提高了3倍。
保险公司也获益良多。人保健康湛江支公司经理叶立坚向记者展示《湛江市城乡居民基本医疗保险证》，人保健康的红色标识赫然在目。“我们参与医保秉承‘微利’原则，但通过参与医保，公司宣传了形象，推广了服务，赢得了信任，其他商业险种都被迅速带动起来。”叶立坚说。