4 适当的剂量

           给药个体化：以医药典籍推荐的给药剂量为基础，按照病人的体重或体表面积，以及病情轻重，确定适宜的用药剂量。

          对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的剂量。

“渐进达标”的xx策略

案例一

一位82岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查体发现血压220/110毫米汞柱。经五官科做鼻腔填塞止血后收入心内科病房。住院期中同时使用了5-6种降压药，血压降至120/80毫米汞柱，医生感到满意，但病人头晕、视物模糊、腿软，不能走路

减药，血压回升至140/90毫米汞柱，症状消失出院

为什么这样？

一种疾病的发生，总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变

医生的任务就是要千方百计地使它尽可能恢复到正常状态

原则上

应该是：早发现，早诊断，早xx

对一些急重病症

特别是：猝死、心跳骤停

需要争分夺秒

因为，脑血流循环停止3秒---头晕
循环停止10-20秒--- 晕厥、抽搐
循环停止30-60秒--- 瞳孔散大
循环停止4-6分---脑细胞死亡

心脏：冠脉阻断2分即可室速室颤

急症，紧急处理

急性心肌梗死、颅脑创伤、脑血管意外、重症心律失常、休克、大量出血、复杂骨折、急重感染……

也需尽快处理

但是，了解病人的情况

                 是一个重要环节

一方面是病人对疾病的态度，另一方面是病人机体内部的实际情况

其中，有些是医生通过询问、观察、查体和特殊检测手段能够了解或判断的

但还有一些情况，如病人机体对疾病状况的自身调节能力、对某种xx方式的应答程度、对不同机体内部有病器官和无病器官产生的实际后果，则事先往往难以xx掌握。

由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实施xx前很难预料

实际上，同一疗法或xx的同一剂量，在不同机体甚至同一机体的不同状态下，可能产生不同的效应，致使临床医疗工作总是带着探索的色彩

为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，即使确认正确的处理，在施行过程中也应严密观察监测，探索前进

战略上：积极；战术上：稳步

现通过以下事例，讨论在xx过程中的探索性和“渐进达标”的实用意义 

１，高血压xx

因为已有众多有效降压药，医生常愿病人在一次就诊后血压即恢复正常

医生可以根据病人的性别、年龄、收缩/舒张血压值、心率等数据考虑选用xx种类

但事实上，由于不同机体对xx的反应可能存在差异，同样剂量的药既可能疗效不满意，也可能降压过多

高血压并非短期形成，机体为了防止增高的血压对重要器官内动脉的冲击，已通过自身调节产生一定的适应性，如末梢小动脉的收缩、痉挛……

或已有血管壁增厚，管腔狭窄

这些病理生理反应或病理性改变，使高血压患者重要器官的血流量，保持在相对平衡的范围

如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无xx本身的毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因突然血压降低较多，引起病人重要器官血流灌注减少而产生头晕无力等不适

病人自觉症状比不用药反而多些，因而不愿继续用药

若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达到理想血压，则在降压过程中病人症状比xx前减轻，至少是未因xx而增加不适，容易体会到xx的好处

特别是，对血压急剧升高的高血压急症，医生不宜立即使之降到120/80以下，应该在血压脱离危险范围（如160/90）后稳定一段时期，然后视实际情况逐渐降低血压

因为这种突然降压可能导致某些重要器官高度缺血，甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果

值得注意的是，由于高龄老人多有不同程度的动脉硬化，使心、脑、肾等重要器官的血液灌注量原已有所减低，血压随年龄增加是一种代偿，因而所谓120/80为“标准血压”的概念对他们并不一定适用

2 心绞痛

硝酸酯类（硝酸甘油、消心痛、欣康……等）是抗心绞痛的经典有效xx。当前常见的误区是，一旦发生过心绞痛，就成年累月地持续用药

本类药品的重要缺点是               “快速耐药（tachyphylaxis）”

  对此……

早有实验证明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已无效；硝酸甘油静滴3天，疗效已明显减退。

正确的用法应该是：对偶发心绞痛者，备而不用；对稳定性心绞痛者，在预计可能劳累激动前预防性使用；对一段时期内频繁发作者，持续用药1-2周即试行停药，如再发，应换其他药。

硝酸酯类虽然耐药发生很快，但消失也快，实验证明仅16-20小时即可恢复疗效。因而，在西方国家，对劳动时易发心绞痛的工人，主张早、午各用药一次，晚间及xx不用药。

欣康、德明、易乐定等为消心痛的长效部分（5-单硝基异山梨醇）疗效持续时间较长，但因血药浓度持续时间久，故从理论上说更易发生耐药，值得注意。

3 早搏

早搏虽然属于一种病理情况，但大多无器质性病理基础。其xx的必要性主要依靠几方面，即基本病因、早搏性质、频率及病人的主观症状。

如无器质性病因，早搏次数不太多，病人无明显不适，可以不处理；如早搏虽然不太多，但病人症状明显，则应适当xx。

xx目标是使早搏在一定程度减少，到症状不明显即可，而并非全部消失。

基本处理：适当休息，xx诱因（劳累、激动、烟酒、饱餐、电解质失衡……）。

xx：对心率偏快者，可用β阻滞剂；血压高者，可用降压药；激动和睡眠不佳者，可用xx解焦虑药。

通常补充钾、镁对减少早搏有帮助。

若疗效不满意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；对顽固重症才考虑用胺碘酮，见效后减至最小维持量，逐渐停药。

对一般室性早搏，不宜用利多卡因。

注意治心律失常药可能存在的致心律失常作用。

防止xx的毒副作用超过早搏本身的危害性。

4, 心力衰竭

案例2：78岁女性，因突发心慌憋气一小时来急诊  查体：不能平卧，血压110/60，心率140/分，xx不整，中下肺野细湿罗音。

诊断：心房纤颤。

西地兰0.4毫克小壶滴入，3次后，转为窦律

带药：地高辛0.25毫克，2次/日

5天后，因心慌憋气，再来急诊

心电图：窦缓，频发室早

           是何原因？

此病例，用西地兰虽然有效，问题在于后续xx

老年人洋地黄制剂耐受差，特别是在用西地兰基础上，剂量难估计

地高辛0.125-0.25毫克/每日，观察

原无慢性心衰者，复律后可用β阻滞剂＋钾镁制剂，观察  

5，糖尿病xx

案例3：男性68岁，体重指数25，糖尿病史8年，长期控制不达标。就诊时空腹血糖11.4 mmol/L，餐后2h 15.8 mmol/L，尿素氮、肌酐正常。按计算值给予长效胰岛素36单位，第5天空腹血糖5.0 mmol/L，餐后2h 11.2 mmol/L。但患者出现浮肿，尿量仅600毫升/日，尿素氮、肌酐显著升高

  将胰岛素减为24单位后，空腹血糖7.8 mmol/L，餐后2h 13.8 mmol/L，浮肿消失，尿量复常，尿素氮及肌酐恢复入院时水平

什么机理？

对需要胰岛素xx的病人，医生通常根据血糖数值按公式计算所需剂量给药，使血糖尽快达到正常水平。应该说，这种处理对一般病例是正确的

但是，对某些病程较长，长期血糖控制不达标，并可能存在靶器官损害或其他伴行症的老年患者，则有可能并不合适

例如：随着血糖迅速恢复正常而出现胸闷、心悸、浮肿、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反映心、肾功能损害的表现

其原因是高血糖导致血浆渗透压较高，客观上有一定的xx作用，使原本存在而临床表现不明显的潜在性心、肾功能损害得以代偿

快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，是引起那些不良反应的主要原因

据此，采用减少胰岛素剂量的方法，使血糖下降较缓慢，即避免了那种情况发生。从而提出“分段xx”或“渐进达标”的xx建议，以避免上述不良反应

6，消化道出血

案例4：52岁男性患者，因溃疡病、消化道大量出血急症收入病房。医生按教科书给予止血药氨基己酸6克加入5%葡萄糖盐水100毫升静滴，氨甲苯酸0.3克以生理盐水10毫升静脉内缓慢推注

病人在出血停止后随即发生了偏瘫失语，且虽经长期xx，半年后仍无好转。从这个病例看，可以说，虽然医生的xx基本正确，但却导致了不良后果，且其后果比较严重

消化道出血时，医生希望用止血药使出血迅速停止，这种动机无疑是良好的

但出血和凝血是两种对立统一的复杂机制

一方面是病人临床表现取决于出血的量和速度，另一方面，其后病情发展的趋势，又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系统的功能状态有密切关系

而这些却是医生在急诊xx中难以确切掌握的情况

分析原因：医生对出血时患者机体的促凝血功能高估计不足，xx导致外源性高凝状态而诱发脑血栓形成

事后讨论，如果急诊处理时适当减少止血药用量，根据病情需要再补充给药，也许可能避免这种严重后果

7，甲状腺功能减低的纠正

案例5：54岁男性，因发现甲状腺包块经同位素甲状腺扫描检查为冷结节，不能除外恶性病变，故做次全切除

活检证明为良性，但术后半年出现畏寒、乏力、迟钝现象，甲状腺功能检查证实T3、T4降低，TSH明显升高，诊断甲状腺功能减退

给予甲状腺片10毫克/日。2月后病人感心悸，心电图示窦性心动过速，偶有室性早搏，甲状腺功能检查接近正常，但出现可疑心绞痛，未引起重视

某日，突发持续胸闷憋气、出汗

            心电图证实为急性前壁心肌梗死

对确诊甲状腺功能减低的患者，原则上应补充甲状腺制剂

医生和患者都希望尽快恢复正常

但在这种替代疗法过程中，有时会由于给药剂量过多、纠正过快，而产生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的现象

甚至因而诱发心肌梗死

这是因为甲状腺功能减低患者常有高脂血症致使血黏度升高，心肌的黏液水肿又致使其收缩阻力增大

致心脏作功量/耗氧量↑

这些异常原本在甲状腺功能低下、基础代谢降低的情况下得以代偿

如果替代用药剂量过多，使新陈代谢迅速增高，心脏及全身氧耗量进一步增大，而高脂血症及心肌黏液水肿尚未被xx，就可能出现心肌甚至全身需氧和供氧之间的矛盾尖锐化

小剂量缓慢纠正，容许机体自身逐渐调节，就可以避免上述损害发生

8，肿瘤化疗

案例6：男性74岁，因痰中带血经胸部X片及CT证明为右上肺癌

手术切除后开始进行化疗。一月后CT复查认为情况良好，经治医生认为可以终止化疗

但家属不放心，希望增加化疗剂量，未获同意，遂自动转他院，求熟悉的医生加量

经继续化疗一周后，病人白细胞及血小板迅速降低，情况急剧恶化，死亡

化疗是xx肿瘤的有效手段之一，化疗xx杀伤肿瘤细胞虽然有一定的选择性，但不可避免地也会杀伤正常细胞，产生毒副作用，因而剂量十分重要，一般要求按体重/体表面积算，并分次给予。除考虑瘤细胞的生物活动周期外，其总剂量应既能{zd0}限度杀灭肿瘤细胞，又尽可能减少对正常细胞的损伤

从这个角度看，分次给予也是为了观察疗效和毒副反应。特别是在接近总剂量时要谨慎权衡利弊。为此，“渐进达标”也是可取的策略

老年人肿瘤有特点

勉强增加剂量的结果适得其反

对肿瘤
是“赶尽杀绝”还是“带瘤生存”？

因此应知

总剂量都是一个范围

分次给予也是为了观察                           ---疗效、毒副反应

接近总剂量时要谨慎

权衡利弊---渐进达标

9，酸硷平衡及水电解质平衡失调

案例7：男性31岁，糖尿病8年，用胰岛素xx。因突发寒战、呕吐、左胸痛数小时入院

神志清楚，血压110/70，心率140/分，呼吸30/分，快而深，体温36度，左肺粗罗音

血红蛋白138g/L,白细胞14680/mm3,中性80%

血生化：

   Na 140mmol/L, K 4.5mmol/L, Cl 97mmol/L,
Urea 9.6mmol/L, Cr 203.3mmol/L, Glu 32.54mmol/L, pH6.89
尿糖＋＋＋＋，血清酮体1：16（＋）

诊断：糖尿病酮症酸中毒（诱因：感染）

处理原则

补液：先用生理盐水，血糖降至250毫克/升再用5%葡萄糖

胰岛素：5（1-12）单位/小时

电解质：先用NaHCO3, pH至7.10后可加KCl

纠正酸中毒：先将pH纠正至7.10-7.20，不宜立即将pH纠正至正常

酸硷平衡及水电解质平衡失调超过一定限度，在临床上大多属于危急状态

为纠正这些情况，在xx处理上早有一套严格按生化原理制定的计算公式，但是均注明在实际应用时，先按计算值的1/2或1/3剂量给予

医生应该理解“分段给药”的用意

原因是，一方面检测结果可能存在误差，另一方面各个患者机体本身的调节能力不xx相同

即使初次剂量未能达到xx纠正，可以根据临床表现及检验结果继续补充给药

反之，若剂量过多则可能走向另一极端，使病情复杂化

其中体现的也是“渐进达标”的原则

值得记取的教训

一例老年糖尿病酮症酸中毒昏迷患者

积极xx

病人持续昏迷，{zh1}死亡

尸体解剖时取心腔血查糖，20毫克%！

胰岛素使用过量

血糖过高→血糖过低！

10，免疫功能失常的调节

免疫系统主要具备防御、监视和自稳三方面的功能，是xx异己、保护自身的重要机构

因而它的识别和处理能力的强度和灵敏度都十分重要

免疫功能过强（失常）导致自身免疫疾病，过弱导致免疫缺陷病（包括感染、肿瘤和艾滋病）

从某种意义说，免疫就像xx、xx那样，应该兼备“打击敌人”和“保护人民”的双重功能

必须首先能严格地分清“敌我”，才能做到“稳、准、狠”

据此可知，免疫功能并非愈强愈好，它的{zj0}状态是平衡和稳定

因而，在实际工作中应用免疫增强剂时，试探性给药，使之“渐进达标”，具有重要意义

“过犹不及”

对红斑狼疮或肾病综合征使用xx
过量可致感染、引发肿瘤……

为增强免疫给予免疫球蛋白
可能削弱身体本身免疫系统的应答能力

11，大量心包积液、胸、腹水

对大量胸水、腹水或心包积液患者，抽液过快、过急、过多，也可引起某些不良反应，表明：为了防止处理过头，“渐进达标”也较稳妥

穿刺抽液时
速度不宜过快
不必求一次抽尽
以免对血压及循环发生重大影响
以免刺伤临近器官

案例8

报载：一位88岁老太太因下xx，排不出尿带着导尿管到肾内科就诊。检查有重度贫血（血红蛋白3克），导尿管滴出血尿

外院B超检查见膀胱内拳头大包块

诊断：肿瘤，建议手术

其后，医生了解到3日前外院医生曾为患者“一次导出半盆尿”，警惕到有其他异常

双合诊检查，有血块从尿道排出

复查B超，包块消失

诊断：膀胱内血肿

原因是导尿过快、过急，膀胱内压突然降低引起毛细管渗血，形成血肿

类似的情况

为防止抗心律失常药致心律失常的问题，降糖药致低血糖的问题等，适当注意“渐进达标”也可有助于避免xx上的失误

对存在多种疾病，特别是老年患者，在处理上应分清轻重缓急，并顾及针对某一病的xx措施对其他病有无不良影响 

案例9

女性82岁，患有高血压、糖尿病及高脂血症

因口唇及左上肢麻木感，神经内科怀疑脑血管病，嘱：肠溶阿司匹林0.1 每日

出现胃痛、返酸、皮下淤斑

既往有溃疡病史

改为肠溶阿司匹林0.05 每日

不良反应消失

案例10

男性86岁，因手抖，外院神经科诊断帕金森综合征，给予左旋多巴xx

病人服后有剧烈xx，来门诊

既往有大肠扭转，手术后粘连

检查：病人步态及发音基本正常

停药

帕金森综合征的用药时机？

      “大毒治病，十去其六；

       常毒治病，十去其七；

       小毒治病，十去其八；

       xx治病，十去其九……”
                                       《内经.素问》

        主要的是指首次用药时宜适当留有余地。这种提示，实际上反映了古代医生在xx过程中的谨慎态度——现代医生仍须谨慎！

某些危重病情要求医生立即给予果断处理。但愈是在这种情况下，医生愈应牢记：“真理越过一步就成了谬误”

各种xx措施都可能是“双刃剑”——既可能产生疗效，也可能造成危害

特别是在应用某些效用显著的xx手段时，必须冷静分析，酌情处理

在一些病情复杂或医生对病势发展难以估量的情况下，“渐进达标”不失为避免误诊误治的策略之一

除以上所述较典型的情况外，对于一些慢性病患者，纠正他们的不良生活方式时，“渐进达标”也是值得重视的xx策略

因为，对病人来说，从原本没有接受xx到接受xx；从不正规的xx到全方位的规范化管理，也有一个逐渐理解和适应的过程

改变生活方式十分重要，
                       但也是最困难的

如果不了解这一点，医生容易急于求成，在初次接诊时就对病人饮食、工作、运动等方面提出过多过高的要求；病人则会因医生的要求对他原有生活方式干预过多而难以接受，以致双方的信心都受影响

这是当前慢病管理中经常碰到的一个难点

在这种情况下，如果医生认识“渐进达标”的意义，起初只向病人提出标准较低的、最基本的期望

等待他们真正做到后，再逐渐“加码”以期{zh1}达到理想目标

这无疑也是一种为提高病人遵医程度较为可取和有效的方式

5 适当的途径

          综合考虑用药目的、xx性质、病人身体状况以及安全、经济、简便等因素，选择适当的给药途径。

          一般而言，口服给药既便利，又经济，而且病人少受痛苦。静脉滴注给药应当掌握好适应症，不宜轻易采用。

例 控制心绞痛xx的选择

  稳定型心绞痛，一个月前发病，病史和各种检查无其他异常。

xx目标：尽快终止发作

发病机制：冠状动脉部分狭窄，劳累时心肌耗氧增多时供氧不能相应增加。

xx方案：降低心肌前负荷、降低心肌收缩力、减慢心率和降低心肌后负荷

可供选择的xx：硝酸酯类、β-受体拮抗剂和钙拮抗剂

三组xx心绞痛xx的作用比较

三组xx的快速起效剂型的比较

6 适当的xx目标

          受现阶段医疗和xx发展水平的限制，医药卫生人员对有些疾病的xxxx只起到减轻症状或延缓病情发展的作用。

          而病人遭受基本折磨，往往希望药到病除，彻底根治疾病，或者不切实际地要求使用没有毒副作用的xx。

不合理用药(Irrational Use of Drugs)

不合理用药可分为药品不良反应(ADR)和用药错误(Medication   error)

        ADR指药品在正常用法用量情况下，出现对人体有害或意外的反应

        用药错误指医师xx书写、用药剂量与方法、调配与发药中的任何错误，是潜在的和可避免的错误用药

二、Rational Use of Drug

                      with Pharmaceutical Care

RUD vs PC

药学服务：药师通过与病人的直接联系，对接受xx者的生命质量负责，达到改善患者身心健康的目标

        要求药师必须应用当代医学与药学的系统知识，及时发现、防止、解决一切不利于保证药疗{zj0}效果的问题，承担监督执行保护用药安全有效的社会责任

三、Therapeutic Drug Monitoring, TDM

xxxx监测与合理用药

        通过对用药者血药浓度的检查，寻找达到{zj0}xx效果的xx剂量，实现xxxx个体化

    及早发现xx使用中的问题、避免不良反应和药源性疾病的发生

苯妥英钠——既能满意地控制xx大发作，又可能导致中毒性脑病

同样的血药浓度，有人可有效控制xx，有人则可能出现中毒症状

应用TDM后，小儿xx的xx控制率由39.2%提高到78.9％，初治xx患儿xx控制率可达86.8％，难治xxxx控制率可提高至55.7％

通过监测发现，一些原来xx无效者，并非对所用xx不敏感，而是其血药浓度过低或过高所致，经TDM调整获得有效血药浓度后，仍能有效控制临床发作

四、xx心理学

(一)xx的生理、心理效应

xx对精神活动的影响

氯丙秦调整乙酰胆碱与多巴胺的关系，xx幻觉、妄想，使行为恢复正常

xx可以影响体内的阿片受体，通过影响内啡肽而止痛

抗高血压xx往往引起抑郁状态；

异烟肼可以引起轻度躁狂状态

(二)xx对正常心理活动的影响

记忆力减退：催眠药、xx剂和抗xxxx

意识障碍：阿托品、蔓陀萝、地西泮、莨菪碱类、抗组织胺药

情绪改变：抗高血压xx可致抑郁；酒精、催眠药、异烟肼，可以引起欣快

精神运动性失调：地西泮引起嗜睡；

     抗精神病xx引起巴金森氏综合征；

    长期饮酒或服用催眠药可致震颤

幻觉和妄想：使用苯丙胺、xx、异烟肼等xx时，可以出现幻觉、妄想

(三)影响xx心理效应的因素

文化因素

疾病性质

xx相互作用的影响

有些xx可导致肝药酶降解减慢或合成加速——少量酒精可诱导药酶，使其活性增高，可使苯巴比妥或甲苯磺丁脲的代谢加速

苯巴比妥具有肝药酶诱导作用，连续用药可使双香豆素破坏加速，凝血酶原时间缩短，突然停用苯巴比妥后，使双香豆素血药浓度升高，抗凝作用增强，甚者引起出血

个体特征

xx的制备、剂型和包装

用药心理

用xx法和途径

xx副作用

病理条件的影响

干扰胃肠道功能的疾病可改变口服xx的吸收过程

低蛋白血症患者将改变xx的分布情况

肝、肾、肺等器官的功能改变能影响xx的代谢过程

肾脏等功能改变可影响xx的排泄过程

遗传因素的影响

遗传因素对xx在人体的吸收、分布、代谢和排泄的影响——单基因遗传变异所致的药动学异常

改变xx的效应——由于常染色体隐性遗传，少年型恶性贫血病由于胃内缺乏内因子，使维生素B12在肠内不能被吸收所致

耐受性的影响

连续用药一段时间时间后，药效渐渐减弱，需加大xx剂量才能出现药效

如亚硝酸类xx的扩血管作用在连续用药数天后开始产生耐受性，2-3周后耐受性达高峰，停药10天以上又可恢复作用

安慰剂效应的影响

病人的精神状态和情绪可影响xx的疗效

暗示可提高痛阈

服用无生理活性的物质(安慰剂)后也有一些效果

    (二)影响合理用药的主要因素

1.xxxx名称(国际非专有名称、商品名和别名等)是否正确

2.xx2种或以上xx时，xx间是否有相互作用

3.了解xx的药动学参数(以确定给药剂量及给药间隔)

4.了解xx的安全性(xx窗的大小、xx量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测)

5.确定xx的{zj0}给药途径和使用时间

6.了解xx的常见不良反应及罕见不良反应，知道如何避免或减少不良反应，出现不良反应后如何处理

7.了解食物、饮料或运动对所xxxx是否有影响

8. 是否为特殊人群

11. 病人的xx过敏史

10. 目前伴有的其他疾病，所用xx可能加重哪些疾病

11. 病人目前正服用的其他xx(是否与xx所开xx有相互作用)

12. 病人的肝肾功能情况(若有损害，是否需要调整给药剂量)

13. 了解xx剂型并告诉病人正确的用法

14. xx对化验结果的影响(以便于鉴别假阳性)

15.xx对尿、便颜色的影响(给病人解释清楚，减少心理负担)

16. 注射用xx体外配制的配伍禁忌(选择合适的溶媒、不能混合的xx分别给药等)

17. 明确xxxx所需要的时间，即疗程({zj0}停药时间)

合理用药的一般原则

凡属心理疗法和物理疗法能治好的疾病，决不依赖xx

凡一种药能治好的，不用多种药

口服药能解决的，不用注射剂

一线药能解决的，不用二线药

孕妇用药更要谨慎