淄卫字[2010]119号

关于对全市医院感染管理检查情况的通报

各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：

　　为认真贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》和《医疗机构血液透析室管理规范》等相关技术规范，进一步加强医院感染管理工作，确保医疗质量和安全，我局于2010年3月23日至4月28日，抽调专家组依据《山东省医院xx供应中心考核评估标准》和《淄博市医院血液透析室、重症医学科、手术室、内镜室等四个考核评估标准》，采取实地查看、查阅有关资料和现场考核等办法，对全市22处医疗机构医院感染管理工作进行了督导检查。现将有关情况通报如下：

　　一、基本情况

　　各级卫生行政部门及医疗单位对医院感染管理工作较为重视，在加强组织建设，完善制度管理，规范措施落实，医院感染管理等方面取得了明显成效。

　　（一）领导重视，医院感染管理工作普遍加强。各区县卫生局和医疗机构高度重视医院感染管理工作，普遍成立了医院感染管理委员会或领导小组，配备了专兼职人员，具体负责医院感染管理控制工作，定期研究解决工作中存在的问题。各医疗机构不断加大投入，购置仪器设备，改建、扩建、新建xx供应中心、血液透析室、重症医学科。目前，市中心医院等4处医疗机构xx供应中心正式运行，市妇幼保健院等12处医疗机构xx供应中心图纸已通过省专家组审核，正在建设之中；9处医疗机构设立了独立的重症医学科，19处医疗机构设立了规范的血液透析室。

　　（二）规章制度健全完善。各医疗机构认真贯彻《医院感染管理办法》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《内镜清洗xx技术操作规范》等有关要求，严格执行各项规章制度和操作规程，岗位职责明确，工作流程规范，责任落实到位。普遍建立了科室感染病例登记，感染监测反馈记录完整，xx、隔离措施落实到位；大多医疗机构xx液能正确使用、浓度准确，并定期进行化学及生物监测，病人使用后的医疗用品及床单元终末处置基本符合要求。

　　（三）重点部位、重点环节医院感染管理措施到位。大多数医疗机构血液透析室布局合理，分区清楚，设有传染病人隔离间、专机透析；严格落实透析器管路一次性使用和用后清洗毁形处理制度；定期进行环境卫生学和出、入口、反渗水等监测，工作人员职业防护基本到位；手术室无菌区、清洁区、污染区分区明确，各区域之间标志清晰；各项规章制度完善，并有效落实，手术器械及无菌物品管理规范，部分医疗机构已将手术器械交由供应室集中处理；内镜室清洗、xx、使用工作进一步规范，内镜诊查、清洗、xx环境有了明显改善，胃镜和肠镜诊疗分室进行，内镜清洗xx规范，登记内容完整，各种监测项目齐全。

　　二、存在的主要问题

　　（一）血液透析室。部分医疗机构布局欠合理，清洁区、污染区划分不明确，无透析准备室、独立透析液配置间、复用间、候透间，工作人员及患者双通道无明显标示；个别医疗机构未配复用机，透析器复用未用反渗水，复用过的透析器放置不规范，无专用复用透析器存放橱；有的医疗机构未配置传染病、急症病人透析专机，透析器无废弃登记记录；部分医疗机构余氯及硬度检测采样部位不正确，未设置相应采样口；个别医疗机构血液透析机配置数量不足。

　　（二）手术室。部分医疗机构布局欠合理，人流、物流通道洁污不分明，洁净手术间与辅助用房之间无缓冲区；个别医疗机构手术器械在手术室处置，手术敷料与器械打包未分室进行；有的医疗机构运送手术病人的平车不交换，内外平车不区分使用；个别医疗机构医院感染与预防控制制度缺少。

　　（三）内镜室。部分医疗机构规章制度不健全，xx隔离制度、监测制度操作性不强；有的医疗机构内镜室空气xx设施、设备简陋，仅配紫外线灯xx设备，且数量不符合规范要求；个别医疗机构规章制度、工作职责陈旧，未严格按现行法律法规和规范、标准进行修订；有的医疗机构诊疗室标牌标识不正确、不规范。

　　三、下一步工作要求

　　（一）提高认识，进一步加强医院感染控制工作。各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视医院感染管理工作，严格按照《医院感染管理办法》等规范要求，健全完善医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染工作措施。各医疗单位对照《淄博市医疗机构医院感染专项检查督办单》提出的问题，要举一反三，认真整改，并制定具体改进措施，按时报送整改情况。对责令暂停开展血液透析业务的医疗机构，要立即停止血液透析业务，经整改验收合格并登记注册后方可开展血液透析业务。

　　（二）突出重点，切实抓好重点环节的医院感染控制。各医疗机构要严格按照卫生部《医院感染管理办法》和相关技术规范要求，重点加强产房、新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、手术室、xx供应中心等重点部门的医院感染管理工作。对xx药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明要严格审核，一次性使用透析器和管路不得重复使用；按规定可以重复使用的医疗器械，要严格按要求清洗、xx或者xx，并进行效果监测。要严格按照《山东省医院xx供应中心考核评估标准》，规范建设xx供应中心，并于6月30日前完成规划、建设及考核评估工作。

　　（三）加强督导，确保医疗质量和病人安全。各区县卫生局要定期不定期的组织专家对辖区内各级各类医疗机构医院感染管理工作进行督导检查，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，对检查中发现的突出问题，要责令医疗机构限期整改，确保医疗质量和病人生命安全。同时，各区县卫生局和医疗单位要按照卫生部医疗机构血液透析室执业登记和血液净化病例信息登记等工作要求，认真做好医疗机构血液透析室登记注册和血液透析病例信息网络登记工作。

二〇一〇年五月二十六日