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医保用药之保险理赔标准有依据 非医保费用理应由肇事方承担
——一审以举证不能驳回保险人申请，二审以事实为据改判按医保理赔
xx成 张俊欣
[问题提出]
被保险机动车发生交通事故造成受害第三人受伤住院的，对于因住院xx所产生的医疗费用，保险公司是否有权按照其保险条款规定的“国家基本医疗保险标准”核定？该医保用药之保险理赔标准是否具有法律依据？若保险人按照医保标准理赔，则非医保费用应由谁承担——肇事方抑或受害人？本文现就该法律问题作一简要剖析，供学习、参考。
[案情回放]
2008年10月28日，被告文某驾驶赣AX小车在南昌市洪都中大道由北向南行驶至加油站门口由北向西右转弯时，遇原告况某驾驶赣A燃油助力车由北向南行驶，两车相撞，造成原告受伤的交通事故。经中国人民解放军第九四医院住院xx111天，花费医疗费51703.20元。经交警部门认定，文某负事故主要责任，况某负事故次要责任。2009年2月23日经江西神州司法鉴定中心鉴定为七级、九级、十级伤残。经查，肇事车赣AX在人保南昌市东湖支公司投保了交强险和商业三责险。因协商不成，原告诉至南昌市西湖区人民法院，请求文某及保险公司赔偿各项经济损失共计20万余元。
[法院审判]
法院一审：一审庭审当中，保险公司提出按保险合同约定对涉案医疗费用进行医保范围用药鉴定，但遭一审法院当庭驳回，理由是保险公司提出医疗费鉴定申请已经过了举证期限。故，一审判决对于保险公司抗辩医疗费按医保标准理赔的意见未予提及，在扣除相应免赔率基础上直接判决保险公司对于涉案医疗费全额理赔。
保险上诉：保险公司不服上诉至江西省南昌市中级人民法院，上诉称：1、原审判决认定事实不清，对上诉人提出的医疗费审核鉴定以超过举证期为由予以驳回，对被上诉人况某超过举证期的证据全部予以采纳，有悖于法律规定，明显违反当事人诉讼权利平等原则；2、根据上诉人与被上诉人文某签订的机动车保险合同约定，上诉人对被上诉人况某的医疗费保险赔偿标准应为国家基本医疗保险标准，超医保范围用药应由被上诉人文某承担。
法院二审：“本院除确认一审法院所查明的事实外，另查明：依据人保南昌市东湖支公司的申请，本院委托江西求实司法鉴定中心对况某的医疗费用进行了医疗审核鉴定，鉴定结论为：（一）况某乙类药品费用4715.96元，其中自付费用为707.39元；（二）部分支付的诊疗项目费用为1350元，其中自付费用为135元；（三）不予支付的诊疗项目费用为1462.98元；（四）高额诊疗项目费用为19570元；（五）《药品目录》外药品费用为8857.52元。人保南昌市东湖支公司为此支付鉴定费631元。”“本院认为：根据上诉人的上诉请求和事实、理由，本案二审的争议焦点是：上诉人人保南昌市东湖支公司是否应当承担被上诉人况某因本次交通事故发生的国家基本医疗保险标准以外的医疗费。经审查、询问鉴定人，鉴定结论中第四项高额诊疗项目费用19570元，系况某断七根肋骨后为维持呼吸而发生的费用，且鉴定结论中也未认定该费用系基本医疗保险以外的费用，故该项费用应属上诉人的保险责任。不属上诉人保险责任承担的费用为：乙类药品费用中自付费用707.39元、部分支付的诊疗项目费用中的自付费用135元、不予支付的诊疗项目费用1462.98元、《药品目录》外药品费用8857.52元，合计11162.89元。此四项费用按照《交通事故认定书》认定的主、次责任，由况某承担3348.87元，文某承担7814.02元。……综上，原审判决认定事实部分不清，应予改判。”
终审判决：2010年3月4日，江西省南昌市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》{dy}百五十三条{dy}款第（三）项、《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条之规定判决如下：一、维持原判第五项；二、撤销原判{dy}、二、三、四项；三、人保南昌市东湖支公司自本判决生效之日起五日内向况某支付173060.52元；四、文某自本判决生效之日起五日内赔偿况某在保险限额外损失9363.62元（已付）；五、文某自本判决生效之日起五日内赔偿况某基本医疗保险以外的医疗费7814.02元（已付）。
[案件点评]
本案涉及的法律问题为：医保用药之保险理赔标准是否具有法律依据？若区分医保与非医保费用，则非医保费用应由谁承担？
一、关于医保用药标准的依据问题
1、医保用药标准之保险理赔法律依据
（1）国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、xx道路交通事故中的受伤人员。”
（2）卫生部《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》（卫医发[2007]175号）“第二篇 道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、xx包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”
解读：虽然《机动车交通事故责任强制保险条例》是针对交强险制度而设立的，但是对于交通事故中受伤人员的救治标准，无论是交强险，还是商业三责险，医疗机构均应严格遵守。
2、医保用药标准之保险理赔合同依据
（1）《机动车交通事故责任强制保险条款》（中保协条款[2006]1号）第十九条：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”第二十一条：“被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。”以及第七条、第九条。
（2）《机动车第三者责任保险条款》第二十五条第二款：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”
解读：在道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中，保险人之所以成为此类纠纷的诉讼当事人（被告或第三人），源于肇事车辆投保了交强险或商业三责险，保险人与侵权方（肇事方）之间的保险合同存在是保险人参与诉讼的法律条件。因此，在涉第三者责任险的道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中，如何确定保险公司的保险赔偿责任，笔者在此引用{zg}人民法院法民一明传[2006]6号电报之规定：“交通事故损害赔偿纠纷发生后，应当依照保险合同的约定，确定保险公司承担的赔偿责任。”（[2006]民一他字第1号）鉴于保险合同明确约定了医疗费的保险赔付标准，从尊重合同自治、契约自由角度出发，只要合同约定的医保条款未违反法律法规的禁止性规定，均应得到法院判决的认可。
3、医保用药标准之保险理赔审核依据
(1)《江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围（试行）》（赣劳社医[2007]29号）；
(2)《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准（试行）》（赣劳社医[2007]30号）；
(3)关于印发江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法的通知》（赣劳社医[2001]7号）；
(4)《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（赣劳社保医[2001]8号）；
(5)《关于印发〈江西省基本医疗保险和工伤保险药品目录〉（2005年版）的通知》（赣劳社医[2005]12号）；
(6)《江西省医疗服务价格手册》（江西省发展和改革委员会、江西省卫生厅2005年版）；
(7)《南昌市城镇居民基本医疗保险试行办法》（洪府发[2007]25号）；
(8)《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（洪府发[2001]11号）；
(9)《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（洪劳险字[2001]13号）。等等。
解读：以上规范性法律文件系交通事故受伤人员xx交通损伤所产生的医疗费用是否属于当地（江西省和南昌市）基本医疗保险标准的审核依据。其中在江西省境内衡量是否属于医保标准的最主要的审核依据为(1)、(2)、(5)、(6)四项，南昌市内则还有(7)、(8)、(9)项。
二、关于医保用药标准外费用的承担问题
关于医保用药标准外的费用（即“非医保费用”）由谁承担的问题，可从医保条款的性质方面来理解。笔者认为：医保条款的性质类似于免赔率条款，即为了防范道德风险，促使驾驶人尽到应有的谨慎和注意义务，在保险合同中设定医保条款。医保条款的设定意味着无论投保人是否投保不计免赔率特约，其均将承担医保标准外费用的法律风险。医保条款的设定也意味着即使投保不计免赔率特约（所谓既投保商业三责险，又投保不计免赔率特约的“全保”），驾驶人也不得随意违章肇事、高枕无忧，因为在目前的医疗体制下，非医保用药费用总是不可避免。正如《中国保险监督管理委员会关于<机动车辆保险条款>的性质等有关问题的批复》（保监办复[2003]92号）所述：“为了防范道德风险，促使投保人尽到应有的谨慎和注意义务，在保险合同中设定一定比例的{jd1}免赔额和约定保险金额的条款并无矛盾，两者共同构成对风险保障范围和保险公司赔偿限额的约定。”医保条款的性质与免赔率条款的性质有相同之处。本案二审法院将非医保费用判由肇事方承担的意图想必也在于此。
当然，对于非医保费用由谁负担的问题，目前无具体的法律规定。但，从《{zg}人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十九条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对xx的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”之规定，可以得出医疗费用的侵权赔偿标准应为：必要性和合理性之医疗标准，而非基本医疗保险标准。医疗费侵权赔偿与保险赔偿之差异在于：前者只要是xx交通损伤的费用均应纳入肇事方的赔偿范围，后者则只有xx交通损伤且为医保内的费用才纳入保险赔偿范围。
作者单位：江西阳明阳律师事务所
江西省南昌县人民法院
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医保用药之保险理赔标准有依据 非医保费用理应由肇事方承担
——一审以举证不能驳回保险人申请，二审以事实为据改判按医保理赔
xx成 张俊欣
[问题提出]
被保险机动车发生交通事故造成受害第三人受伤住院的，对于因住院xx所产生的医疗费用，保险公司是否有权按照其保险条款规定的“国家基本医疗保险标准”核定？该医保用药之保险理赔标准是否具有法律依据？若保险人按照医保标准理赔，则非医保费用应由谁承担——肇事方抑或受害人？本文现就该法律问题作一简要剖析，供学习、参考。
[案情回放]
2008年10月28日，被告文某驾驶赣AX小车在南昌市洪都中大道由北向南行驶至加油站门口由北向西右转弯时，遇原告况某驾驶赣A燃油助力车由北向南行驶，两车相撞，造成原告受伤的交通事故。经中国人民解放军第九四医院住院xx111天，花费医疗费51703.20元。经交警部门认定，文某负事故主要责任，况某负事故次要责任。2009年2月23日经江西神州司法鉴定中心鉴定为七级、九级、十级伤残。经查，肇事车赣AX在人保南昌市东湖支公司投保了交强险和商业三责险。因协商不成，原告诉至南昌市西湖区人民法院，请求文某及保险公司赔偿各项经济损失共计20万余元。
[法院审判]
法院一审：一审庭审当中，保险公司提出按保险合同约定对涉案医疗费用进行医保范围用药鉴定，但遭一审法院当庭驳回，理由是保险公司提出医疗费鉴定申请已经过了举证期限。故，一审判决对于保险公司抗辩医疗费按医保标准理赔的意见未予提及，在扣除相应免赔率基础上直接判决保险公司对于涉案医疗费全额理赔。
保险上诉：保险公司不服上诉至江西省南昌市中级人民法院，上诉称：1、原审判决认定事实不清，对上诉人提出的医疗费审核鉴定以超过举证期为由予以驳回，对被上诉人况某超过举证期的证据全部予以采纳，有悖于法律规定，明显违反当事人诉讼权利平等原则；2、根据上诉人与被上诉人文某签订的机动车保险合同约定，上诉人对被上诉人况某的医疗费保险赔偿标准应为国家基本医疗保险标准，超医保范围用药应由被上诉人文某承担。
法院二审：“本院除确认一审法院所查明的事实外，另查明：依据人保南昌市东湖支公司的申请，本院委托江西求实司法鉴定中心对况某的医疗费用进行了医疗审核鉴定，鉴定结论为：（一）况某乙类药品费用4715.96元，其中自付费用为707.39元；（二）部分支付的诊疗项目费用为1350元，其中自付费用为135元；（三）不予支付的诊疗项目费用为1462.98元；（四）高额诊疗项目费用为19570元；（五）《药品目录》外药品费用为8857.52元。人保南昌市东湖支公司为此支付鉴定费631元。”“本院认为：根据上诉人的上诉请求和事实、理由，本案二审的争议焦点是：上诉人人保南昌市东湖支公司是否应当承担被上诉人况某因本次交通事故发生的国家基本医疗保险标准以外的医疗费。经审查、询问鉴定人，鉴定结论中第四项高额诊疗项目费用19570元，系况某断七根肋骨后为维持呼吸而发生的费用，且鉴定结论中也未认定该费用系基本医疗保险以外的费用，故该项费用应属上诉人的保险责任。不属上诉人保险责任承担的费用为：乙类药品费用中自付费用707.39元、部分支付的诊疗项目费用中的自付费用135元、不予支付的诊疗项目费用1462.98元、《药品目录》外药品费用8857.52元，合计11162.89元。此四项费用按照《交通事故认定书》认定的主、次责任，由况某承担3348.87元，文某承担7814.02元。……综上，原审判决认定事实部分不清，应予改判。”
终审判决：2010年3月4日，江西省南昌市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》{dy}百五十三条{dy}款第（三）项、《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条之规定判决如下：一、维持原判第五项；二、撤销原判{dy}、二、三、四项；三、人保南昌市东湖支公司自本判决生效之日起五日内向况某支付173060.52元；四、文某自本判决生效之日起五日内赔偿况某在保险限额外损失9363.62元（已付）；五、文某自本判决生效之日起五日内赔偿况某基本医疗保险以外的医疗费7814.02元（已付）。
[案件点评]
本案涉及的法律问题为：医保用药之保险理赔标准是否具有法律依据？若区分医保与非医保费用，则非医保费用应由谁承担？
一、关于医保用药标准的依据问题
1、医保用药标准之保险理赔法律依据
（1）国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、xx道路交通事故中的受伤人员。”
（2）卫生部《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》（卫医发[2007]175号）“第二篇 道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、xx包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”
解读：虽然《机动车交通事故责任强制保险条例》是针对交强险制度而设立的，但是对于交通事故中受伤人员的救治标准，无论是交强险，还是商业三责险，医疗机构均应严格遵守。
2、医保用药标准之保险理赔合同依据
（1）《机动车交通事故责任强制保险条款》（中保协条款[2006]1号）第十九条：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”第二十一条：“被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。”以及第七条、第九条。
（2）《机动车第三者责任保险条款》第二十五条第二款：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”
解读：在道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中，保险人之所以成为此类纠纷的诉讼当事人（被告或第三人），源于肇事车辆投保了交强险或商业三责险，保险人与侵权方（肇事方）之间的保险合同存在是保险人参与诉讼的法律条件。因此，在涉第三者责任险的道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中，如何确定保险公司的保险赔偿责任，笔者在此引用{zg}人民法院法民一明传[2006]6号电报之规定：“交通事故损害赔偿纠纷发生后，应当依照保险合同的约定，确定保险公司承担的赔偿责任。”（[2006]民一他字第1号）鉴于保险合同明确约定了医疗费的保险赔付标准，从尊重合同自治、契约自由角度出发，只要合同约定的医保条款未违反法律法规的禁止性规定，均应得到法院判决的认可。
3、医保用药标准之保险理赔审核依据
(1)《江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围（试行）》（赣劳社医[2007]29号）；
(2)《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准（试行）》（赣劳社医[2007]30号）；
(3)关于印发江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法的通知》（赣劳社医[2001]7号）；
(4)《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（赣劳社保医[2001]8号）；
(5)《关于印发〈江西省基本医疗保险和工伤保险药品目录〉（2005年版）的通知》（赣劳社医[2005]12号）；
(6)《江西省医疗服务价格手册》（江西省发展和改革委员会、江西省卫生厅2005年版）；
(7)《南昌市城镇居民基本医疗保险试行办法》（洪府发[2007]25号）；
(8)《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（洪府发[2001]11号）；
(9)《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（洪劳险字[2001]13号）。等等。
解读：以上规范性法律文件系交通事故受伤人员xx交通损伤所产生的医疗费用是否属于当地（江西省和南昌市）基本医疗保险标准的审核依据。其中在江西省境内衡量是否属于医保标准的最主要的审核依据为(1)、(2)、(5)、(6)四项，南昌市内则还有(7)、(8)、(9)项。
二、关于医保用药标准外费用的承担问题
关于医保用药标准外的费用（即“非医保费用”）由谁承担的问题，可从医保条款的性质方面来理解。笔者认为：医保条款的性质类似于免赔率条款，即为了防范道德风险，促使驾驶人尽到应有的谨慎和注意义务，在保险合同中设定医保条款。医保条款的设定意味着无论投保人是否投保不计免赔率特约，其均将承担医保标准外费用的法律风险。医保条款的设定也意味着即使投保不计免赔率特约（所谓既投保商业三责险，又投保不计免赔率特约的“全保”），驾驶人也不得随意违章肇事、高枕无忧，因为在目前的医疗体制下，非医保用药费用总是不可避免。正如《中国保险监督管理委员会关于<机动车辆保险条款>的性质等有关问题的批复》（保监办复[2003]92号）所述：“为了防范道德风险，促使投保人尽到应有的谨慎和注意义务，在保险合同中设定一定比例的{jd1}免赔额和约定保险金额的条款并无矛盾，两者共同构成对风险保障范围和保险公司赔偿限额的约定。”医保条款的性质与免赔率条款的性质有相同之处。本案二审法院将非医保费用判由肇事方承担的意图想必也在于此。
当然，对于非医保费用由谁负担的问题，目前无具体的法律规定。但，从《{zg}人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十九条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对xx的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”之规定，可以得出医疗费用的侵权赔偿标准应为：必要性和合理性之医疗标准，而非基本医疗保险标准。医疗费侵权赔偿与保险赔偿之差异在于：前者只要是xx交通损伤的费用均应纳入肇事方的赔偿范围，后者则只有xx交通损伤且为医保内的费用才纳入保险赔偿范围。
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