韩揆台大公卫学院2005-7-15新光医院
壹、前言
1﹑为什麽会有DRGs – 现制变质,冲击政府财政及社会安定 之时代精神医院有做就有赚,冲量健保审核困难全国医疗费用急剧上涨医疗更深切入生活,社会大众亟欲瞭解控制寻找新方法、新制度的时代精神
2﹑DRGs之产生与现况 1960年代耶鲁学者群研发1983年Medicare采用於老人保险美国主要保险Blue Cross等相继采用OECD国家相继采用,日本2004年导入, 预定於2008年完成台湾论病历计酬50项部分采用
3﹑DRG/PPS之定义为综合疾病分类,临床分类及依病人组合前瞻定价,平均支付,使医院加强管理,自行节用资源之医疗费用支付制度,其本身亦为医院管理工具.
贰、架构
一、DRGs常用名词诊断组合 diagnosis related groups -DRGs 诊断组合大分类 major diagnostic categories -MDCs合并症、并发症 comorbidity and/or complication –CC病人图谱 patient acuity level
前瞻性支付 prospective payment (system) -PPS论量计酬 fee-for-service -FFS偿付- reimbursement回溯性偿付- retrospective payment国际疾病分类第九版 international classification of diseases-9th edition-clinical modification -ICD-9-CM
平均住院日 average length of stay -ALOS, LOS相对权值-relative weight, RW病例组合指标 case mix index -CMI除外者(outlier)住院日除外者-day outlier费用除外者-cost outlier临界值-threshold, cut off day
主要诊断 principle diagnosis -PDX次要诊断 secondary diagnosis -SDX手术或处置-procedure,treatmentDRG指派-assignment of DRG医院取巧-up coding, miscoding, creep, gaming
二、DRG基本架构1﹑大分类(MDC) – 微幅增加及调整ICD大分类 ICD(17类)MDC(26类)2﹑小分类 – 各个DRG 组合,500个注:DD-diseases and disorders
神经及感官系统之疾病其他类别
神经系统之疾病与疾患眼之DD耳鼻、口腔及咽喉之DD(多数相同,少数扩增,如肝、胆、胰之DD,及酒精xx使用诱发之DD)
3﹑大分类类码表及与ICD大分类之异同
三、分类要素及归类顺序1﹑架构图
约占一半
约占一半
2﹑树状结构图-以MDC6为例
MDC6(例)
四、分类逻辑及分类种类
六大分类顺序,由粗而细.每一分类都有定义.总分类数500个左右,便於认知(内部xx,外部简约)任何疾病都可归於一类,且不致归於他类(周延,互斥)以ICD分类为基础,遵循医疗作业习惯,不于改变(尊重医师便利施行)随疾病及医疗发展,每年微调分类版本(与时并进)
五、有特色之组合 (DRG)例
诊断家族-diagnostic family, DRG pair(一般观念)门诊/住院两可之DRG DRG66, 134,187, 161-2, 294-5, 351"其他"类DRG–DRG182-90非关疾病之DRG–DRG409, 410十分笼统之DRG–DRG462
六、行政DRG
1) DRG 468-手术与主诊断不相关者2) DRG 469-无效诊断.如ICD 64690 (产前、产后或生产时未明示并发症)3) DRG 470-无法分类者.如译码错误、资料错误或不全,无法指派DRG者4) DRG 476-摄护腺手术与主要诊断不相关者5) DRG 477-非广泛性手术与主要诊断不相关者
参、支付一﹑相关指标
1、相对权值 (RW)2、病例组合指标 (CMI)*=DRG value3、基准费用(Base rate)*理论上数值越高,表示资耗越不合理,但医院没法比
per case cost, individual DRG
per case cost, total DRG
sum (RW X # of cases) *
total # of cases
average cost per case
CMI
二、xx费率之计算
federal rate = Medicare 成本报告档-工资差异-教学成本-贫民施医-其他+诉讼保险费+法定税捐hospital historical rate (与前款大致相同)(xx)医院经营成本(federal rate for operating costs)及医院资本成本(federal rate for capital costs)
三、支付逻辑及支付方法
1﹑前瞻订价前瞻性支付(定价)与经济生活住院费用前瞻性定价之程序一前一年与医院个别恰定各个DRG价钱(称费率,RATE)洽定价钱时参考之资料该医院前一年(或一季)之申报xx有关成本制订之公式及规定该医院前三年病人图谱,含费用该医院DRG及RW及地区,xx之平均RW
2、平均法则除极端值及不xx住院者以外,付给该DRG全体案例之平均值(定额费用)嗣后(一年内)每一病例均依该DRG事先订定之价钱偿付,不问各该案例之疾病严重度或临床差异为何特殊情形依医院性质不同及状况调整支付或外加支付(前瞻性及回溯性)
(平均法则示意图)
* A至C点付给固定价钱(定额,单一支付)* C点(临界值)最少大於A至C值之1/2* 以DRG323为例,若每件给付30000元,则病人费用至少需到45000元方能申请除外者费用,且只付六折
(病人图谱与平均法则,例1)
DRG154-6 (台大病例,民82年)DRG 154 (66,89)DRG 155 (184,55)DRG 156 (23,4)DRG 154-6 (273,148)
(病人图谱与平均法则,例2)
DRG 106, 107, 109 血管绕道 (CABG)DRG 116 血管支架DRG 323 尿道结石DRG 372/373 xx生产DRG 209 髋、膝关节置换DRG 471 呼吸器依赖者
3、除外者支付、支付公式
住院日除外者(day outlier)定义(公式)几何平均日)+1.94SD or +20 whichever smaller .1988年停用费用除外者(cost outlier)定义(公式) DRG rate+0.5 DRG rate or +C , whichever greater C=US $12,000(1983)C=US $14,050(2000)C=US $17,550(2001)C=US $21,025(2002)C=US $33,560(2003)(估计)除外者费用约占全全国费用之5-6%
支付方法
Day outlier:停用前,打6折支付Cost outlier支付公式 公式:0.8*[(医院收费*医院成本/医院收费比率)-(DRG定额+间接教学费用+贫民施医费用+C)]2001年后C值持续大幅提升之原因:医院对cost outlier之abuse(方法:大幅增加gross charge)除外者临界值(threshold)之决定至为重要,且不宜硬性规定申报比率
4﹑调整支付,分期导入及作业外包
1. 调整支付-CMI,工资或物价水准,税捐等2. 外加支付-教学、贫民施医、自负额短收,特殊诊疗花费等3.导出/导入-原订1986年xx实施xx费率,实际1990年后才完成4. PRO, FI作业外包
5﹑不xx支付及豁免
1) 不xx支付 (原则论日)未完成xx者 (台湾临终AMD案例如何归类)转院者死亡出院者 (?)同一诊断一个月内返诊住院者2) 精神病医院,复健医院,慢性病医院等暂不实施 (?)3) 纽泽西等四州 (?) 暂不实施4) 医师费不含在内的急诊费用 (?)
四、由支付逻辑推论DRG之支付精神
支付精神:节约资源,一般品质;前瞻订价,集约公平;尊重医师,促进管理.促进管理之方法:采用平均法则(论件计酬),使医院产生动机,藉加强诊疗及行政管理,节用资源,创造利润(例:院感住院诊疗费用之支付)
阑尾切除术费用支付之制度巡礼-2000年台大病例
注1.DRG依公式支付极值,TDRG依95%临界点支付极值与限制申报 2.HMO及总额预算与DRG为不同类制度,但可相容
前瞻订价,一步到位机巧暗伏,难以为继
35725(定额)
论病计酬(TDRG,case payment)
前瞻定价,多做多亏资讯透明,集约公平规避取巧,管理见重
31732(平均)99816(平均)37764 (平均)58318 (平均)26545 (平均)
阑尾切除,398(DRG164-167)复杂诊断有CC,21复杂诊断无CC,89单纯诊断有CC,19单纯诊断无CC,269
诊断组合(DRG,case payment)
回溯分析,多做多赚竞相冲量,总额对付
6188({zd1})697702({zg})
阑尾切除,398(无统一定义)
论量计酬(FFS)
计价方法及影响
费用(NT)
分项名称及人数
制度名称
肆、局限
一、医院取巧方面节省开支:少做检查,便宜药品、耗材,低阶人力降低品质:提早赶病人出院,分段住院,选择病人编码取巧:例:gastroenteritis with dehydration关闭不赚钱部门,扩大赚钱部门冲量(轻病住院)*持正面态度者
肆、局限
二、分类制度本身方面疾病严重度区分不足罕见或新兴疾病无分类码医院间DRG价值变异大,不利健保统一作业有些DRG ICD code不是互斥的临界值一线之隔"补强病历"-取巧或道德危机?如:DRG386-8)6. 「xx未完成」在台湾难作定义,如AMD,per diem 如何支付?*持正面态度者
肆、局限
三、其他方面医师沮丧,医院员工紧张医院大量倒闭病人跑到门诊,移转效应需要完善配套及资讯配合,费事费力不讨好*持正面态度者四、平议企业加入经营医师伦理基础认知不足公共行政能力
叁、配套一、医疗品质审查
1. PSRO-PRO-MedPAC-QIO-OIG2. 审查内容 (quality review)medical necessityadmission necessity (severity of illness, procedure necessity)adequacy of discharge planadverse eventmedical stability at dischargedeaths (surgery, special care unit, unexpected)nosocomial infectionunscheduled return to surgery
3. 错误支付防止专案 (payment error prevention program, PEPP-FI)不正确之DRG指派资料不足不必要之诊疗不恰当之转诊过早出院4. 支付监督专案 (Hospital payment monitoring program, HPMP-FI)除外者个案分析LOSDRG ratios一日住院,特定之DRG,再入院病人等
二、特别资料之建立及通报制度
1. 各个医院病人图谱2. 各个DRG审查规范3. 不良事件通报制度4.早年机构-JCAHO\’s ORYX-NPDB-QIP-CMS (hospital quality alliance, patient satisfaction surveys)( 台湾:TQIP, THIS)
三、奖惩措施
节约盈余自己保有参加5项疾病改善专案医院绩优者 (前50%)於CMS网站公布(上款)前10%医院加付2%定额 (P4P)(上款)前20%至10%等加付1%定额 (P4P),反者反是违反规范者焦点审查 (focus review)或刑罚伺候2005年起,自愿参加Hospital Quality Alliance 之医院不申报品质指标资料等,减付0.4%之给付
陆、冲击
费用上涨获得控制- 5年上涨率由1983年前之45%,降为其后五年之3%住院天数减少,检查减少,ICU利用减少约1/3有费用转嫁门诊及转慢性机构病人增加现象疾病分类人员待遇增加医院竞争加剧,合并增加,小医院倒闭(1987-94倒闭453所)
医疗可近性?医疗品质(死亡率、再住院率)无显著变化(Deaharnais,1987)(但亦有认为出院后死亡率上升者)规避取巧於实施前期发生及於平均日即赶病人出院(1988年后减少,基本稳定)组合版本架构不变,实施20年,增减组合(DRG)数,未达10%支付逻辑不变
柒、论病例计酬与DRG一、概说
处理手法:一步到位及欠深入DRG 59/60第25项DRG 164-7第 6项DRG 372-3第12项画龙「无」睛之除外者起算距离美>50%;台湾<16%或=0明确与透明性,及所谓5%之申报案公式?实际可得申报案件数?CMI建置之基础可疑部分实施或全面实施问题
二、DRGs与论病例计酬分类之比较(例)
第12项:xx生产
DRG372:xx生产,伴有复杂诊断DRG373:xx生产,无复杂诊断
第6项:阑尾切除术
DRG164:复杂诊断之阑尾切除术,有合并症或并发症DRG165:复杂诊断之阑尾切除术,无合并症或并发症DRG166:单纯性阑尾切除术,有合并症或并发症DRG167:单纯性阑尾切除术,无合并症或并发症
第25项:扁桃腺摘除
DRG59:单纯颚扁桃腺或咽扁桃腺摘除术,年龄大於或等於18岁DRG60:单纯颚扁桃腺或咽扁桃腺摘出术,年龄0-17岁
论病例计酬号码及定义
DRGs号码及定义
三、论病例计酬定额(金额)与除外者起算金额之差距(例) (2005年,医学中心支付点数)
注:括弧内为健保局申报码
0
18,500
18,500
xx生产(97001K)
5.57%
35,969
33,969
剖腹产(97006K)
15.15%
146,103
123,973
股关节置换(97801K)
间距
除外者起算金额(新台币元)
定额金额(新台币元)
论病例计酬项目
捌、台湾版DRGs(TDRG)之问题
一、10年委外研究及TDRG-Ⅰ 二、TDRG-Ⅱ 976个分类分类作业:从事分类之先未明订分类思想、分类逻辑及书面指引分类人员客串性质,不须受到检验不必要的扩大再分类.例:TDRG 15601-15608新分类无定义
玖、推行TDRG亟需之准备工作
一、主管机关筹备小组之建立:.制度之脉络(含配套)及推动设计需一高层人员实际领导及执行(非仅核稿及主持开会而已),重要计画推动应避免科员政治,版本仅其一二、制度设计及准备工作现行制度之归并或并行,厘清关系各项论质计酬制慢性病诊疗作业:洗肾、RCW等偏远地区论人计酬论病例计酬4层级支付之维持或变革
三、现行不同支付之融入考量,如ICU、安宁病房、自负额、病人自付差额等四、除外者公式之建立,临界值之决定及昭告支付公式五、各个医院成本(费用)资料及病人图谱之掌握六、各个DRG健保费率之订定(还原各DRG基本诊疗费用)七、版本之决定:可小修TDRG-Ι成为TDRG-Ⅲ使用
八、审查制度再加强:针对500个DRG订定个别的审查规范决定放大回推之维持或变革对医院各种取巧或规避行为之防制办法全部审查作业是否要委外转嫁门诊之防制急诊费用 (如候床入院、急诊挂号、诊察费)
九、各项技术资料之建立:各个DRG之LOS、RW(多个)、CMI等十、商订各个医院分段推行之健保费率/医院费率比例及调整时程对不同类医院