关键词：肺动脉高压  右心导管术  静脉穿刺  

    肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension）主要特征是肺血管阻力进行性升高，虽然有无创检查如超声心动图可以间接估测肺动脉的压力，但是影响因素很多，测量的结果不准确。因此要准确诊断患者是否有肺动脉高压就只有实际测量肺动脉压力值，这就需要做右心导管(Right Heart Catheter)检查。右心导管检查不仅是确诊肺动脉高压的金标准，也是诊断和评价肺动脉高压以及指导肺动脉高压患者xx必不可少的检查手段。
1  背景
    1929德国医师Werner Forssmann是世界上{dy}个通过静脉成功地把导管插到自己心脏的右心室，他的初衷是想通过该技术直接把药注射到心脏，却施行了世界上首例右心导管术,从此开创了心导管术的历史。1953年美国的生理学家Michael Lategola and Hermann Rahn 应用类似于目前的漂浮导管测量狗的右心压力和心输出量，直到1970年Dr H. J. Swan和Dr. William Ganz才应用于临床，所以目前临床使用的导管称为Swan-Ganz导管，因其前端有一球囊便于导管随血流漂到肺动脉远端，故又称为漂浮导管，当时主要是用于心肌梗死患者的血流动力学监测。随后在70年代晚期，右心导管监测迅速推广，并被广泛用于xx、围手术期监护和重症监护等临床实践。
2　右心导管术目的 
    尽管右心导管临床应用已40年，但一直没有一个明确的适应症。对于肺动脉高压患者，右心导管应用目的：
2.1　确诊患者是否是肺高压；
2.2　鉴别肺高压是肺动脉高压或肺静脉高压；
2.3　鉴别是否为左向右分流的先心病所致肺动脉高压；
2.4　测心输出量和肺血管阻力；
2.5　急性肺血管扩张试验，指导肺动脉高压患者的xx；
2.6　肺动脉高压患者疗效的判断。
3　右心导管术的禁忌症
3.1　{jd1}禁忌症
（1）三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣；（2）右心肿瘤或/和血栓；（3）三尖瓣或肺动脉瓣心内膜炎。
3.2　相对禁忌症
（1）低氧血症；（2）不能平卧；（3）低血压；（4）严重心律失常、凝血功能障碍、近期置入起搏导管。
4　导管进入途径
    静脉穿刺途径有股静脉、右颈内静脉、锁骨下静脉、头静脉或前臂静脉。股静脉途径的优点是穿刺股静脉相对较容易，缺点是导管从下腔静脉、右心房再到右室流出道会形成两个900的转折，在肺动脉压力高的情况下比较难进入肺动脉。右颈内静脉、锁骨下静脉、头静脉或前臂静脉直接从上腔静脉跨过三尖瓣后稍弯曲顺势较易进入肺动脉。如果通过这些途径漂浮导管进入不顺利，可以用冠脉介入（PTCA）导丝置入漂浮导管内加强支撑，利于导管前进。这些途径中锁骨下静脉穿刺相对较难，如果误穿刺到锁骨下动脉，{jd1}不能进血管鞘；如果把血管鞘错误地置入锁骨下动脉，此时{jd1}不能拔出血管鞘，因为对锁骨下动脉无法止血，可能导致患者立即死亡，{wy}的办法是保留血管鞘并立即请血管外科医师协助处理。
5　并发症 
    总的来说，右心导管检查是一项很成熟的技术，并发症发生率不高。与穿刺有关的可能出现的并发症: 气胸，血胸，血管穿孔，动静脉瘘，皮下出血等。导管操作过程可导致室性心律失常，房性心律失常，肺血管破裂，肺梗死，右室破裂，心脏骤停；死亡的发生率为0.055％。
6　术前评估
6.1　患者的凝血情况（血小板数目、服华法林的情况、有无牙龈出血及拔牙出血、有无肝硬化等，INR＜1.7。
6.2　血管径路是否有困难（有无血栓？）。
6.3　有无xx过敏（xxxx、乳胶、造影剂）。
6.4　患者能否平卧。
6.5　有否下腔静脉滤器或三尖瓣、肺动脉瓣为人工机械瓣。
7　术前准备 
    根据患者病情判断做右心导管的同时是否需要行肺动脉造影（根据肺通气/灌注扫描、CT结果）；是否需要同时做心肌活检；是否需要冠脉造影；是否需要行左心导管检查（二尖瓣狭窄或反流）。
8　测量参数 
    右心导管检查所必须获得的参数：
8.1　心率和体循环血压。
8.2　上下腔静脉压力和血氧饱和度。
8.3　右心房、右心室收缩压、舒张压及平均压和血氧饱和度。
8.4　肺动脉收缩压、舒张压及平均压和血氧饱和度。
8.5　心排血量、心指数。
8.6　全肺血管阻力。
8.7　小肺动脉阻力。
8.8　体循环阻力。
8.9　肺xxxx嵌顿压。
9　正常心脏、血管压力波形（图１）

    这些参数的准确获得和数据的正确解读非常重要，尤其是肺xxxx嵌顿压的测量容易出现误差，影响结果的判断和鉴别诊断，如果不能得到准确的肺xxxx嵌顿压，建议行左心导管检查，测量左室舒张末压。
11　行右心导管术的医师必须经过规范化培训
11.1　右心房压力曲线 
    右心房压力曲线由a、c和v三个波组成：a波代表右心房收缩，c波：三尖瓣关闭时产生，v波三尖瓣关闭后右心房的充盈产生。因心电-机械不是xx同步，a波发生在P波后，对应PR间期； c波发生在QRS群后对应ST段；v波发生在T波后。a波的高度与右心房把血流挤向右室所需的压力有关，v波的高度与右心房的顺应性和外周回心血量有关，常常a波高于v波。a波增高见于：（1）三尖瓣狭窄；（2）右心室衰竭；（3）肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致右心室顺应性降低。V波增高见于：（1）三尖瓣返流；（2）右心衰；（3）心房顺应性下降（限制型心肌病）。大炮a波见于房室分离时心房与心室同步收缩，房室传导阻滞患者植入单腔心室起搏器出现心房与心室同步收缩。
11.2　右室压力曲线 
    右室压力波形相对容易理解，曲线顶端代表收缩压，对应心电图的T波；曲线对应于QRS波群部分代表右室舒张末压。正常右室收缩压收缩压： 20～30mmHg；舒张压：0～5mmHg，舒张末压：2～6 mmHg。当右室收缩压＞30mmHg，和/或舒张末压＞10mmHg为异常。右室收缩压力增高见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、右室流出道梗阻，二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，限制性心肌病，左向右分流性先天性心脏病。右室收缩压力降低见于Ebstein畸形，三尖瓣狭窄，三尖瓣闭锁。
11.3　肺动脉压力曲线 
    肺动脉压力曲线与主动脉压力曲线相似，肺动脉收缩压波形代表右心室收缩，随后肺动脉瓣关闭，压力逐渐下降，切迹代表肺动脉瓣的关闭。肺动脉收缩压峰值对应着T波，舒张压对应QRS波群。正常肺动脉压收缩压为15～30mmHg，舒张末压为4～12mmHg，平均压为9～19mmHg。肺动脉压增高常见于先心病如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭，特发性肺动脉高压等。肺动脉高压时，舒张压增高，随之肺动脉平均压亦增高。肺动脉压力降低见于右室流出道狭窄甚至闭锁。
11.4　肺小动脉楔入压（肺xxxx嵌顿压） 
    肺小动脉楔入压压力曲线类似于左、右心房压力曲线，也由a、c和v三个波组成，a波对应于心电图QRS后面，代表左心房收缩 ，C 波代表二尖瓣关闭（此波实际上少见），V波在T波后面，代表二尖瓣关闭后左心房充盈。正常肺小动脉楔入压平均压为6～12 mmHg，肺小动脉楔入压平均压增高常见于左心功能不全、二尖瓣狭窄或关闭不全。
肺小动脉楔入压正常与否对于肺动脉高压患者的诊断和鉴别诊断意义重大，在测量肺小动脉楔入压时，会受到肺泡压力、胸腔内压力、腹内压力以及机械通气等因素的影响，因此要注意球囊嵌顿的位置、球囊充盈体积，是否xx嵌顿；而且要注意观察曲线图型，要测量呼气时的压力。判断记录的肺小动脉楔入压是否正确的方法有：（1）压力曲线上可见明显的a波、v波；（2）在无明显增高的 a波、v波时，平均的PCWP应等于或低于肺动脉舒张末压；（3）回抽导管远端的血氧饱和度与动脉血接近。  
    当怀疑肺小动脉楔入压不准确时，应行左心导管检查，测量左心室舒张末压来判断有无左心功能不全。因有研究发现，右心导管检查肺动脉压增高并肺血管阻力＞3 wood,肺小动脉楔入压＜15 mmHg的患者，经左心导管检查发现其中有41％的患者左心室舒张末压＞15 mmHg；而右心导管检查肺动脉压增高并肺血管阻力＞3 wood,肺小动脉楔入压＞15 mmHg的患者，经左心导管检查发现其中有8.6％的患者左心室舒张末压＜15 mmHg。
11.5　心输出量测定 
    心输出量测定有Fick法和热稀释法。对于严重低心排量的病人，Fick法较准确，而Fick法要求测量过程中患者必须处于生理学稳定状态，而大多数需检查的病人均是危重患者，属于“不稳定状态”，而且要控制吸入氧浓度，需采动静脉血做血气分析。热稀释法相对简便易行，但对严重低心排量的病人可能不准确。
11.6　肺血管阻力计算  
    计算公式：肺血管阻力=（肺动脉平均压-肺小动脉楔入压)÷心输出量 (单位：wood)。
11.7　快速补液试验和运动试验 
    如果临床上怀疑患者可能是左心疾病相关肺动脉高压，而肺小动脉楔入压和左心室舒张末压均小于15mmHg，可以快速静脉输入生理盐水500ml，或患者在手术台上做踏车运动，再次测量肺小动脉楔入压、左心室舒张末压和心输出量。如果压力超过15mmHg，心输出量下降，可诊断为左心疾病相关肺动脉高压。
12　急性血管扩张试验 
    对于各类肺动脉高压患者，尤其是特发性肺动脉高压患者，肺血管痉挛可能参与了肺动脉高压的形成。急性血管扩张xx试验是筛选这些患者的有效手段，所以急性血管扩张xx试验阳性的患者，提示该患者肺循环内有相当多的小肺动脉处于痉挛状态。最近研究证实，对于试验结果阳性的患者，使用钙离子拮抗剂xx可以使预后得到显著的改善。另外，首次入院进行急性血管扩张xx试验后总肺阻力指数下降大于50％的患者比反应较低的患者预后好。由于以上原因，在为患者进行{dy}次右心导管检查时，评价急性血管扩张试验就显得非常重要。 
    试验材料与方法：目前在国内主要有两种xx可用来进行急性血管扩张xx试验。{dy}种xx伊洛前列素（商品名万他维，德国拜耳公司），试验方法：在右心导管检查获取了基线血流动力学资料之后，开始进行xx试验。吸入伊洛前列素20微克，持续吸入xx10分钟，吸入结束立即重复测定肺动脉平均压，心排血量等参数，观察吸入前后患者的血流动力学变化，判断患者是否试验阳性。第二种xx是腺苷：在右心导管检查获取了基线血流动力学资料之后，开始静脉泵入腺苷，起始剂量为50 ug/kg/min，如果患者无明显不良反应，或者心率，血压无明显变化，可每两分钟递增剂量，每次递增剂量为25 ug/kg/min，直至试验结果阳性或者患者出现不良反应和/或系统血压下降，停止试验。 
    急性血管扩张xx试验阳性标准：患者平均肺动脉压力下降到40毫米汞柱之内；平均肺动脉压力下降幅度超过10毫米汞柱；心排血量不变或者增加。必须满足此三项标准，才可将患者诊断为试验结果阳性。 
    阳性患者可以口服钙离子拮抗剂xx。xx后患者心电图会有规律的演变，多在xx6个月或者12个月的时候重复急性xx试验，来判断患者是否持续敏感。国外研究表明，初次急性血管扩张xx试验阳性患者中仅有约54％能够从钙离子拮抗剂xx中长期获益，约有46％的患者则变为阴性。因此建议对初次检查阳性的患者接受钙离子拮抗剂xx1年后再次行急性血管扩张xx试验，结果仍阳性则表示该患者持续敏感，可继续给予钙离子拮抗剂xx。 
    如果使用依洛前列素做急性血管扩张xx试验，结果阴性不代表患者对该药无效，只说明该患者肺动脉高压的病理改变因不是肺小动脉痉挛为主，反而应该使用靶向xxxx。
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