文章编号:1005-2216(2010)01-0022-04
作者单位:中国医科大学附属盛京医院妇产科,辽宁沈阳110004
电子信箱:yangq@sj-hospita.lorg
腹腔镜手术的新技术、新理念
杨　清,王　玉
摘要:随着微创理念逐渐深入人心,腹腔镜手术在
妇科应用越来越广泛,医生的手术方法及相关技
巧也在不断地创新、发展。该文从腹腔镜子宫肌
瘤核除术的预处理、腹腔镜超声在辅助妇科手术
中的应用、腹腔镜诊治卵巢癌以及单孔腹腔镜和
经自然孔道腹腔镜在妇科手术中的应用等几个方
面介绍腹腔镜手术的新技术、新理念。
关键词:腹腔镜;卵巢肿瘤;超声
中图分类号:R71　　文献标志码:C
Abstract:Laparoscopywaswidelyadoptedingyne-
cologicalsurgery,thelaparoscopictechniquewasal-
soupdatedanddevelopedcontinually.Weintro-
ducedsomenewtechniquesandideasoflaparoscopic
surgeryincludingpre-operativetreatmentbeforelapa-
roscopicmyomectomy,laparoscopicultrasoundassis-
tedgynecologicalsurgery,laparoscopicdiagnosisand
treatmentofovariancancer,single-portlaparoscopy
andnaturalorificetransluminalendoscopicsurgery.
Keywords:laparoscopy;ovariancancer;ultrasound
　　随着腹腔镜技术的发展,“微创”理念逐渐深入人心,
腹腔镜手术在妇科应用越来越广泛,新技术、新理念也层出
不穷。伴随着社会经济的蓬勃发展,腹腔镜所需相关设备、
镜下手术器械等也不断地在研发和更新,由此从开始较简
单的腹腔镜诊断技术发展至目前腹腔镜下可进行绝大多数
的妇科领域的手术,医生的手术方法及相关技巧也在不断
地创新、发展,本文仅从几个方面介绍目前腹腔镜手术的新
技术、新理念。
1　有关腹腔镜子宫肌瘤核除术的预处理
子宫肌瘤的数目、大小、位置是影响腹腔镜子宫肌瘤核
除术效果的重要因素,当子宫肌瘤较大时将增加手术难度,
切口创面深、大,而且术中出血较多,要求术者应具备腹腔
镜下快速准确的缝合技术;当肌瘤数目较多、位置较深时,
手术易遗漏肌壁间小肌瘤,术后切口创面渗出多,留置盆腔引流时间较长。因此,有必要在术前采取预处理措施以简
化手术。
1·1　促性腺xx释放xx激动剂(GnRH-a)对腹腔镜子宫
肌瘤核除术的预处理　针对较大的子宫肌瘤,术前应用
GnRH-a3个月后,子宫肌瘤的体积明显缩小,这样可相对降
低手术的难度。同时,从某种程度上改变了手术的观念,使
术者更倾向于选择简单、创伤小且美观的术式,特别是对单
发较大肌瘤有显著的效果[1]。但应用GnRH-a后,有出现
肌瘤变软并和子宫肌层之间界限不清的现象,致使术中肌
瘤剔除比较困难。由于GnRH-a缩小肌瘤体积,使原来的
小肌瘤可能在影像学检查时无法发现,术中极易遗漏。当
术后停用GnRH-a复查时,会发现原来的小肌瘤迅速增大。
因此,临床应用中应严格掌握GnRH-a在子宫肌瘤核除术
预处理方面的适应证。
1·2　子宫动脉阻断或肌瘤血管阻断用于子宫肌瘤核除术
　近几年来临床逐步开展的腹腔镜肌瘤剔除术前行子宫动
脉阻断,能很好地解决术中出血多的问题。子宫动脉与卵
巢动脉、xx上动脉等存在吻合支,双侧子宫动脉阻断后,
子宫可通过建立侧支循环获得血供而保持正常的功能。阻
断子宫动脉后剥除肌瘤的过程出血少,术野清晰。巨大单
发的肌瘤在核除术前可进行子宫动脉结扎或子宫肌瘤血管
栓塞术。Dumousset等[2]对22例患者行回顾性分析,行肌
瘤血管栓塞术后当天进行肌瘤核除术,可减少术中出血并
有利于肌瘤剔除,且不会增加并发症率或损伤手术解剖结
构,减少或xx术后栓塞综合征的发生。微小肌瘤的残瘤
是导致术后复发的主要原因。Yoo等[3]用腹腔镜或开腹手
术结扎子宫动脉后剔除子宫肌瘤,术后2年随访,与单纯
行肌瘤剔除术相比,肌瘤复发率较低,说明在肌瘤剔除前先
行子宫动脉结扎对降低肌瘤的复发有一定的作用。
近来国外尝试在腹腔镜子宫肌瘤核除术或腹腔镜子宫
切除术中应用一种新型带倒刺的Quill缝线缝合子宫。
Quill的倒钩能维持张力,在腹腔镜核瘤后缝合创面时应
用,可减少与助手交替保持缝合线紧张的配合时间,使缝合
更加确切,并且能够节省时间。在行全腹腔镜子宫切除术
时可使用Quill缝线代替1号可吸收线缝合xx断端。但
在术后8周行随访检查时发现Quill缝线的尖头突出于组
织,导致xx困难。虽然Quill缝线看起来能在全腹腔镜子
宫切除中安置容易,但新出现的问题还是很令人担忧。
2　腹腔镜超声在辅助妇科手术中的应用
腹腔镜超声作为配合腹腔镜手术的一种新的超声检查
途径,在腹腔镜术中通过穿刺孔进入盆腹腔内,探头直接在
脏器表面进行扫查。多发子宫肌瘤行腹腔镜核瘤时,它可
对肌壁间小肌瘤定位,提供了肌瘤的确切位置和肌瘤间的
毗邻关系信息以辅助手术切口的选择,缩短手术时间,减小
子宫表面切口大小,减少术中出血量。同时,腹腔镜超声可
补充诊断腹部超声没有发现的病灶,是腹部超声诊断的有
效补充,可有效避免术中肌瘤遗漏。腹腔镜超声无创、方便、安全性高。

同样,在腹腔镜下小畸胎瘤核除术时,腹腔
镜超声亦可辅助诊治。作为一种新的术中辅助检查手段,
腹腔镜超声应在妇科腔镜手术中有广泛的应用。
3　腹腔镜xx卵巢癌的新理念
20世纪70年代初,腹腔镜开始被应用于卵巢癌的手
术xx,但由于当时手术技术水平的局限性,致使手术范围
不充分、并发症多等,使人们对腹腔镜技术在卵巢癌的临床
应用多持否定态度。90年代出现了针对卵巢癌患者的腹
腔镜分期手术,近年来不断有学者将腹腔镜技术应用于卵
巢恶性肿瘤的分期xx,并对其可行性、有效性及安全性进
行研究。
FIGO的卵巢癌手术分期包括:子宫切除,双附件切除,
盆腔清洗,盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术,腹膜及膈肌活
检,结肠下网膜切除。早期卵巢癌病例,上述过程均可在腹
腔镜下完成。对于进展期卵巢癌,进行肿瘤细胞减灭术对
改善预后很有益。进展期卵巢癌进行腹腔镜下手术有很多
益处,它不仅是适合的诊断手段,同时可进行有效的切除。
腹腔镜二探术可用于评价患者对化疗的有效性。目前仅有
有限的几篇文章报道了全腹腔镜下的肿瘤细胞减灭术[4]。
也有人建议用腹腔镜代替腹膜内穿刺进行腹膜内化疗。与
开腹手术相比,腹腔镜手术有更多的优点,如切口小、视野
好、出血少、xxx等,对于需要后续xx的卵巢癌患者,腹
腔镜手术能缩短手术与后续辅助xx的时间间隔。
3·1　腹腔镜诊治卵巢癌的缺陷　腹腔镜诊治卵巢癌目前
尚存在很多争议。有几种观点限制了腹腔镜技术在卵巢癌
方面的广泛应用:如分期不足的风险;CO2气腹时恶性肿瘤
细胞的腹膜种植及转移;囊肿破裂风险的增加以及穿刺部
位的转移等。分期不足常出现在术前对肿瘤恶性程度估计
不足、不准确的术中标本冰冻病理结果。全腹腔镜下分期
手术应该由经验丰富的妇科肿瘤医师进行,分期手术的分
期是否充分可根据切除的淋巴结数目判断。
自从腹腔镜应用于恶性肿瘤的处理后,就一直有学者
关注CO2气体对恶性肿瘤的影响,由于手术时CO2气体充
满腹腔,而腹腔又是卵巢癌最常见的转移部位,因此这种研
究在卵巢癌中尤其受关注。有研究提示在离体情况下,
CO2促进卵巢癌细胞系SKON-3的生长[5]。但亦有研究表
明,行腹腔镜手术的卵巢癌患者术后生存时间与开腹手术
相比没有明显差异。
总的说来卵巢癌手术中的破裂率为10·5%~41·8%,
一些研究提示腹腔镜手术与开腹手术时囊肿破裂率不一
致,但同时亦有学者质疑这些差异的科学性[6-7]。卵巢癌
术中囊肿破裂的意义不明,一项超过1500例卵巢癌患者的
研究表明,术中囊肿破裂应作为提示预后的独立因素[8]。
而另一个涉及394例患者的研究则表明,囊肿破裂与术后
生存时间无关[9]。近来有人采取医源性的减压方法,通过
肿物引流来使组织恶性肿瘤细胞溢出。无论研究结果怎
样,从肿瘤学原理的角度,我们在切除卵巢包块时都应该尽量避免肿瘤细胞溢出。
3·2　穿刺口转移　穿刺口转移的研究多数为病例报告,转
移的原因不明。目前的假说包括:肿瘤细胞脱落、自手术器
械直接转移、通过穿刺套管转移以及烟囱效应。交界性卵
巢癌中穿刺口转移仅有个例报道,而侵袭性卵巢癌的穿刺
口转移率可达16%。穿刺口转移不影响患者的预后,因其
对后续的化疗xx敏感。减少穿刺口转移的技术包括完整
的切除肿物、分层闭合穿刺口以及拔出套管后切除穿刺口
边缘等。
4　单孔腹腔镜和经自然孔道腹腔镜在妇科手术中的应用
4·1　单孔腹腔镜在妇科手术中的应用　目前此项技术已
在妇科手术中开展。最近单孔经脐腹腔镜手术逐渐增多,
单孔的目的在于减轻术后疼痛及加速术后恢复,这涉及一
定范围内的手术过程、技术及器械。单孔腹腔镜通过2把
分节的器械,如钳和剪刀等,进行较简单的附件手术,如卵
巢囊肿核除术等,由于器械方位的改变,抓囊肿壁和囊肿包
膜等精细的动作初始阶段都显得很笨拙,器械有时还会挡
住镜头,并且比预计的手术时间要长。现在开始有可变形
的镜头及分节的器械,可顺利的完成全子宫切除术。使用
5mm的腹腔镜,通过转换0°、30°、45°可看清周围的术野,
与其他器械不同的是该镜更长并能使镜头到达术野后方更
远处,但需要术者与助手的密切配合。Curcillo和King等
2009年4月在剑桥马里兰举行的第16届妇科手术发展趋
势及技术研讨会中行精彩的单孔腹腔镜演示。其带给患者
的疼痛较轻且恢复较快,不影响美观。
4·2　经自然腔道内镜手术(naturalorificetranslumenalen-
doscopicsurgery,NOTES)是指利用人体自然开口和管腔,
通过软式内镜进入体腔进行内镜手术。在动物模型上经
胃、结肠、xx、甚至膀胱、食管等腔道进入腹腔,已经成功
施行了腹腔探查、阑尾切除、胆囊切除、输卵管结扎等手术。
最近有成功应用于临床的个案报道,2007年法国Mares-
caux等[10]首次报道应用NOTES技术给1例女性胆囊结石
患者成功实施经xx腹腔镜胆囊切除术,手术时间为3h,
术后患者无明显疼痛,无手术瘢痕,无出血、感染等。此项
研究证实了在人体利用NOTES施行胆囊切除术是可行的,
但距离临床应用还需要大量的实验研究。NOTES技术的
优势在于在完成腹腔内手术并取得满意的美容及微创效果
的同时,可以降低传统外科和腹腔镜手术造成的不必要创
伤,减轻术后疼痛,并避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼
痛。与开腹或腹腔镜手术相比,对腹膜和腹腔脏器接触较
少,手术引起的腹膜反应较轻,术后肠梗阻、肠粘连发生率
显著减少。但还有许多问题有待解决,如入路途径和切口
闭合等问题。目前,国际上已经有医生利用NOTES进行卵
巢囊肿核除术,但手术时间较长,效果尚需进一步观察。随
着技术和观念的进步,它将会发展成为一种全新的微创治
疗方式。当然这项技术的开展,同样需要包括xx理念的
更新、基础理论和相关技术及教育的培训等。

4·3　腹腔镜乙状结肠人工xx成形术的术式改进　乙状
结肠人工xx成形术是xx先天性无xx较理想的方法。
术中选择要截取移植的肠段是关键步骤。这不仅关系到移
植结肠的血供情况也关系到截取的结肠能否成功下移至穴
道内。因此,必须根据盆腔的深浅、乙状结肠系膜的长短,
以及乙状结肠血管分支等情况决定切取肠管的部位和长
度。我们在镜下进行乙状结肠吻合时,先将乙状结肠近侧
断端经xx造穴牵拉出体外,置入钉钻荷包缝合固定后再
送回腹腔,行乙状结肠端端吻合术。本方法降低了此环节
的手术难度,更重要的是缩短了手术时间,有利于术后恢
复。与腹腔镜辅助乙状结肠xx成形术相比,腹壁更加美
观,减少了腹壁长约3~5cm的辅助切口;同时避免了因在
腹壁外行肠段近、远端的处理并再次经狭小的辅助切口送
入腹腔内而导致的切口感染。经造穴后的孔道辅助肠吻合
的完成,符合了经自然孔道手术患者疼痛较轻、恢复较快、
不影响美观的微创新理念。
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