邱海波 东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所
传染源与流行病学
猪链球菌II感染美国、英国、荷兰及爱尔兰有报道1976年 我国南方流行(猪)1995年首次证实猪链球菌II在我国存在2000年4月陕西歧山猪中流行病猪和带菌猪是主要传染源 病死羊(?)病猪鼻液、尿、血液、肌肉、内脏等带病原体未经无害处理的病猪猪肉、内脏和废弃物是传播本病的主要原因
传染源与流行病学
致病菌: 猪链球菌 猪链球菌II的xxx敏感性:青霉素和头孢菌素高度敏感,只发现对四环素耐药动物的传播途径不明确:创口(iv)、呼吸道?、消化道?
传染源与流行病学
猪链球菌II感染— 病死猪解剖:血液不凝固气管充血,肺出血和水肿,肺内大量粉红色泡抹液体全身淋巴结肿大心内膜有弥散性出血脾脏和肾脏充血、出血,体积增大,常有黑色的的梗死灶胃和小肠哪个黏膜充血、出血或溃疡肝脏呈暗红色、肿大大脑充血出血
传染源与流行病学
人感染猪链球菌病1968年荷兰首次报道,200多人感染死亡1968-1984年荷兰30人感染1984-1993年香港25人感染1998年江苏25人感染,14人死亡2003年英国、德国、新加坡、日本、克罗地亚、泰国均有病例报道 职业性传染病(感染性疾病) 病猪处理工人或接触过病猪肉的人群以及打猎者,食用不洁病猪肉者传人的传播途径 主要通过伤口或经消化道传播
传染源与流行病学
本次流行:发病前7天内有与病死猪(羊)接触史,如宰杀、洗切、销售等, 或有食用不洁病死猪肉.伤口感染是主要的传播途径未发现人-人之间的传播
传染源与流行病学
本次流行特点:爆发与散发并存年轻、直接宰杀、潜伏期短(发病急)者,易休克死亡间接接触或食用病猪肉者,发病潜伏期长,较轻
临床表现
1. 急性起病,畏寒、发热,可伴xx、头昏、全身不适、乏力、xx、腹泻、昏迷等全身中毒症状.2. 中毒性休克综合征: 多见于直接宰杀、潜伏期短血压下降,成人SBP < 90mmHg并迅速出现其他器官损害:(1)肾功能不全:血肌酐升高、尿少、尿闭(2)凝血功能障碍:PT、APTT、TT明显延长,FIB降低,血小板明显降低.全身瘀点、瘀斑,穿刺点出血(3)肝功能不全:不同程度的黄疸,转氨酶和胆红素升高(4)ARDS: 呼吸急促,紫坩和肺水肿,合并肾衰者突出(5)栓塞: 软组织坏死,筋膜炎,肌炎,坏疽3. 脑膜炎: 脑膜刺激征阳性,脑脊液化脓性改变,但颅内压不一定升
实验室检查
1.血常规:白细胞计数升高(严重患者发病初期白细胞可以降低或正常),中性粒细胞比例升高.2.电解质:3.肝\\肾功能4. DIC全套:Plt, PT, APTT, FIB, D-dimer5.脑脊液:6. 血气分析7.影像学检查: 头颅和胸部8.病源学:全血、组织液、脑脊液或尸检标本等病理组织形态学: 培养和药敏PCR法:检测特有毒力基因(cps2A、mrp、gapdh、sly、ef)
诊断标准
1. 流行病学史:发病前7天内有与病死猪(羊)接触史,如宰杀、洗切、销售等,以及食用不洁病死猪肉.2.临床表现2.1 急性起病,畏寒、发热,可伴xx、头昏、全身不适、乏力、xx、腹泻、昏迷等全身中毒症状.2.2 中毒性休克综合征: 血压下降,成人收缩压在12 KPa(90mmHg)以下,伴有下列两项或两项以上:(1)肾功能不全;(2)凝血功能障碍;(3)肝功能不全;(4)急性呼吸窘迫综合征;(5)全身瘀点、瘀斑;(6)软组织坏死,筋膜炎,肌炎,坏疽.2.3 脑膜炎: 脑膜刺激征阳性,脑脊液化脓性改变.2.4 血常规化验:白细胞计数升高(严重患者发病初期白细胞可以降低或正常),中性粒细胞比例升高.3.实验室检测:病例全血或尸检标本等无菌部位的标本纯培养后,经形态学、生化反应和PCR法检测猪链球菌特有的毒力基因(cps2A、mrp、gapdh、sly、ef)鉴定,为猪链球菌.
应综合病例的流行病学史、临床表现和实验室检测结果,缺乏其它明确病因的进行诊断.1.疑似病例:1+2.1+2.42.临床诊断病例:1+2.2,或1+2.33.实验室确诊病例:疑似病例或临床诊断病例中具备3者.
诊断标准
临床分型
1.普通型:起病较急,临床表现为畏寒、发热、xx、头昏、全身不适、乏力、xx、腹泻,无休克、昏迷.外周血白细胞计数升高,中性粒细胞比例升高.2.休克型:起病急骤,高热、寒战、xx、头昏、全身不适、乏力,部分病人出现恶心、呕吐、xx、腹泻,皮肤出血点、淤点、淤斑,血压下降,脉压差缩小.3.脑膜炎型:起病急,发热、畏寒、全身不适、乏力、xx、头昏、恶心、呕吐(可能为喷射性呕吐),重者可出现昏迷.皮肤没有出血点、淤点、淤斑,无休克表现.脑膜刺激征阳性,脑脊液呈化脓性改变.4.混合型:患者在中毒性休克综合征基础上,出现化脓性脑膜炎表现
xx重点提前暴风式炎症反应导致休克前, 阻断或遏制其发展对于已发生MODS 强化xx和支持衰竭的多个器官
临床救治
临床救治-病原xx
早期、足量使用xxx,建议经验使用三代头孢菌素xx头孢曲松钠,2.0g,加入5%葡萄糖液体100ml中,静脉滴入,每12小时一次.或头孢噻肟,2.0g,加入5%葡萄糖液体100ml中,静脉滴入,每8小时一次.对有病原培养报告的患者,根据药敏报告结果调整xx.xx2天效果不佳者,考虑调整xxx,xx三天效果不佳者,必须调整xx.建议加用大剂量青霉素 400万单位 q8h
Prospective cohort studyICU of a tertiary hosp406 pats includedAt ICU admission:Sepsis 25.9% Ssepsis 28.6% Sshock 45.6%
CCM, 2003, 31: 2742
早期休克的认识,早期xx血容量丢失: 20%(<800ml) <40%(1600ml)神志:清楚,但紧张、烦躁口渴:明显皮肤粘膜:色泽苍白、温度正常或发凉脉搏:血压:SBP正常或升高,DBP升高,脉压差减低周围循环:xxxx充盈正常或延缓尿量:正常或减少
抗休克xx—早期认识/xx
1.扩容xx部分患者在发病早期存在严重的有效循环血量不足的问题,积极扩充血容量是纠正休克最重要的手段.即使没有休克的患者,也应注意其血容量问题.(1)晶体液:林格氏液1000ml,5%葡萄糖氯化钠溶液1000ml,静脉滴入.其中可以加入50%葡萄糖液40—80ml,VitC 1—2g.根据血清钾及尿量情况,适当加入KCl抢救休克,以先快后慢为原则.第1小时可以输入1000—2000ml,随血容量补充,速度减为500ml以至更低.(2)胶体液:白蛋白30g,血浆500ml,低分子右旋糖酐500ml,静脉点滴,与晶体液配合使用.每10g白蛋白可与500ml晶体液联合使用,每100ml血浆可与200ml胶体液联合使用.
抗休克xx-容量复苏是关键
复苏xx-快速足够
Fluid challenge in pats with suspected hypovolemia may be given at a rate of 500-1000ml of crystalloids or 300-500ml colloids over 30min and repeated based on response (increase in BP and urine output) and tolerance (evidence of intravascular volume overload)
Grade E
如何保证足够–监测
一般监测1. 精神状态2. 肢体温度和色泽3. 血压4. 脉搏 5. 尿量6. 肺部落音
1.监测方法:颈内静脉导管或锁骨下导管,也可通过Swan-Ganz肺动脉漂浮导管2.CVP: 反映容量状态,正常值5~10cmH2O3.意义:CVP<5cmH2O:血容量不足CVP>15cmH2O:心功能不全、静脉血管收缩或PVR增高CVP>20cmH2O:充血性心衰
特殊监测
容量负荷试验
观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变,注意肺部湿罗音、哮鸣音CVP 2-5原则(1)测度CVP基础水平(2)根据患者情况,10min内快速iv NS 50-200ml(3)观察患者症状、生命体征的改变(4)观察CVP改变幅度 (2~5cmH2O原则)a. <2cmH2O,有指征大量补液b. >5cmH2O,不能继续补液c. 2~5cmH2O,等待10分钟,再次测定CVPPAWP 5-7 mmHg原则
Randomized,controlled,single center236 Severe sepsis and septic shock Pats completed the initial 6hControl 119 Pats, EGDT 117 Pats
Rivers E. N Engl J Med 2001,345:1368
最初6h复苏目标:CVP 8-12mmHg(MV 12-15mmHg)MAP 60mmHgUrine output≥ 0.5ml/kg·h-1SvO2 ≥ 70%
Evidence
严重感染的病死率降低16%
2.血管活性xx的使用在在积极容量复苏的基础上,对血压仍无上升的患者,可以使用血管活性xx.多巴胺5μg/Kg.min升压效果不佳,可以继续加量至10μg/Kg.min,并可加用去甲肾上腺素(1~200ug/min)
抗休克xx—适当的血管活性xx
血管活性xx的选择
A. 充分液体复苏后血压和器官灌注仍不能维持,是应用血管活性xx的指征;对于威胁生命的低血压,即使低容量状态尚未纠正,也应及时使用血管活性xxGrade EB.去甲肾上腺素和多巴胺是xx感染性休克的一线xxGrade DC.小剂量多巴胺对重症感染者无肾保护作用 Grade B
3.强心xx的使用心率加快、升压效果不好的患者,可以使用洋地黄类强心xx.西地兰0.4 mg,加入10%葡萄糖液体20ml中,缓慢静脉推入.可以重复给药,视病情每次给与0.2~0.4mg.4.纠正酸中毒 可静脉补充5%碳酸氢钠,但应注意避免碱中毒.{zh0}有血气分析结果指导xx
抗休克xx—强心与纠酸
抗休克xx—糖皮质xx
5.糖皮质xx的使用发病前3天,琥珀酸氢化可的松100mg加入10%葡萄糖溶液中静脉滴入,Tid经足够液体复苏,但仍需应用缩血管xx维持血压的感染性休克患者,推荐应用皮质类固醇xx.氢化可的松200-300mg/d,分3~4 次静点,连用7dGrade Ca. 对于感染性休克,不需作ACTH应激试验就可应用xx Grade Eb. 休克改善后,xx应减量Grade E
Mortality rate
Annane D, et al. JAMA 2002;288:862-871
No. (%)VariablePlaceboSteroidsP ValueNo. of patients11511428-day mortality73(63)60(53)0.04ICU mortality81(70)66(58)0.02Hospital mortality83(72)70(61)0.041-yr mortality88(77)77(68)0.07
患者有出血表现,血小板减少或进行性下降,PT延长3秒以上,应高度怀疑DIC存在.本案之DIC的xx原则:原发病xx(xxx),支持替代xx,必要时肝素抗凝xx.替代xx:每天至少输注新鲜血浆400ml,至PT恢复正常;如果患者血小板数小于50*109/L,先输注单采血小板1单位;血小板数小于30*109/L时,1次性输注单采血小板2个单位.肝素抗凝:如果经过以上积极替代xx1天后出血症状不改善,血小板数和PT不能恢复正常,在继续替代输注xx基础上可以给予肝素抗凝xx.方法:(1)普通肝素钠25mg,皮下注射,Q12h;或者(2)低分子肝素:60 IU/kg(如用速避凝0.3~0.4 ml),Q12h.肝素使用期限为出血明显改善,血小板数和PT恢复正常.
临床救治–DIC的处理
早期抗休克xx, 保证肾脏灌注2. xx剂的使用3. 肾脏替代患者血肌酐>442umol/L或少尿,而且循环稳定,可采用血液透析xx.若循环不稳定,或存在严重炎症反应和多器官功能衰竭,有条件的应实施连续性肾脏替代xx(CRRT)
临床救治-急性肾衰的防治
血液净化 vs CRRT
+++
+
…
Osmo pressure stability
++?
…
…
Mediator removal
++
+++
+
Simplicity
+
…
+
Anticoagulation needs
+
++
+
Access morbidity
+++
+
…
Large solutes (>500d)
+++
+
++
Small solutes (<500d)
Clearances
++
…
…
Unlimited PN/EN
+++
+
++
Correction of acidosis
+++
+
++
Fluid removal
++
+
…
Hemodynamic stability
CRRT
PD
IHD
CRRT指征与时机
1. 液体过负荷-保持水平衡2. 代谢产物堆积(氮质血症)-xx代谢产物3. 严重的酸碱失衡-恢复酸碱失衡4. 严重的电介质紊乱-恢复电介质平衡5. 容量xx受限-营养支持,补充胶体6.严重的组织器官水肿7.炎症反应-xx或吸附炎症介质8.中毒-xx毒物或xx9.恶性高热-降温
Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345
1.颅内高压的处理:20%甘露醇注射液250ml,快速静脉注射,每4—8小时一次,病情好转改为12小时一次.严重患者在注射甘露醇的间歇可以使用速尿20—100mg,或50%葡萄糖注射液40—60ml, 静脉注射.脱水xx应注意患者容量状态,避免血容量不足引起血压下降和肾脏功能损害.2.抽搐惊厥的处理:对抽搐惊厥患者,可以使用苯巴比妥钠100mg,肌肉注射,8—12小时一次.也可使用安定10mg,缓慢静脉注射,注意患者呼吸.必要时10%水合氯醛20—40ml,口服或灌肠.保证有效循环血量, 避免休克和肾脏功能损害
临床救治-脑膜炎的处理
临床救治-ARDS的xx
1.吸氧2.无创机械通气
临床救治-ARDS的xx
3.有创机械通气以较小的VT(如6ml/kg标准体重VT)为调节起点,以保证Ppla<30cmH2O
Grade B
保肝利胆保证肝脏血流灌注维持肠道屏障
临床救治-急性肝损害的防治
小结早期足量有效的xxxxx早期识别休克和DIC, 并给予积极防治以最短时间复苏休克, 维持脏器灌注积极高流量CRRT积极实施器官功能支持, 维持内环境稳定