【关键词】  糖尿病防治

　　21世纪初，国外循证医学支持对IFG和IGT者，经生活方式干预不能奏效时，可加服二甲双胍控制早期糖代谢异常。国内稍滞后才主张。这应该算是对2型糖尿病前期糖代谢异常者，以生活方式干预加xx性干预来防止其进展为2型糖尿病的{dy}次重大变革。

　　目前，国内2型糖尿病患者人数高达4000万，还有占国人10％～20％的IFG和IGT患者，在未来10年内可能进展为2型糖尿病。而这10％～20％的早期糖代谢异常者，是能够通过空腹血糖和OGTT2h血糖筛查来早期发现，进行生活方式干预，以防止其进展为2型糖尿病的。因此，对2型糖尿病的早期预防和对2型糖尿病的xx一样重要，同样都刻不容缓。

　　目前，临床上应用的降糖药(包括国外{zx1}报道的)可分为以下8种：①双胍类：作用是可增加肌肉葡萄糖摄取和利用，降低肝糖异生，如二甲双胍、二甲双胍缓释片等。②磺脲类：不依赖血糖浓度的胰岛素促泌剂。如格列本脲、氯磺丙脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。其中格列本脲和氯磺丙脲因为可导致严重的低血糖反应，临床已较少应用。③格列奈类：是非磺脲类的胰岛素促泌剂，如瑞格列奈、那格列奈。④噻唑烷二酮类：是胰岛素增敏剂。如吡格列酮、罗格列酮。⑤α-糖苷酶抑制剂：有抑制和减缓葡萄糖在肠道吸收的作用，如阿卡波糖。⑥胰岛素：各种基因工程的人胰岛素,如精蛋白生物合成人胰岛素。以及各种基因工程的半合成人胰岛素，如门冬胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素。⑦胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂和GLP-1类似物，是新型的依赖血糖浓度的胰岛素促泌剂，可保护和改善胰岛β细胞的功能，如依克那肽和利拉鲁肽。⑧GLP-1降解酶二肽基肽酶-4(DDP-4)抑制剂：使内源性GLP-1作用时间延长，GLP水平得到生理性提高。只在高血糖时促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素释放，改善β细胞功能，如西格列汀。

　　对初期的2型糖尿病人，20世纪90年代，主张先行口服xx来控制血糖，较常应用的是上述前3种xx，当一种口服xx对糖尿病人出现继发性失效时，再换用另一种xx或者联合应用另一种xx，直到患者全部的胰岛β细胞功能衰竭时，才主张应用胰岛素进行替代xx。进入21世纪后，又陆续推出了α-糖苷酶抑制剂(控制餐后高血糖)和噻唑烷二酮类药(胰岛素增敏剂)，各种基因工程的半合成人胰岛素类似物也不断推出，使2型糖尿病的临床xx更加游刃有余。近年来，随着循证医学的发展，如何保护2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能已成为问题的关键。美国糖尿病协会(ADA)建议一旦患者被确诊为高血糖就尽早使用胰岛素。因为当患者被确诊为糖尿病(即空腹血糖≥7.0mmol/L和/或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L)时，体内胰岛β细胞的功能已下降了75％。但在早期IGT时，即空腹血糖≤6.1mmol/L，但OGTT2h为7.8～11.1mmol/ L时和糖尿病早期时，及早使用胰岛素，多数胰岛β细胞的功能有可能恢复。不但可迅速解除糖毒性和脂毒性对胰岛β细胞的损伤作用，而且可减轻未受损的胰岛β细胞的负荷，使受损的胰岛β细胞得以修复并恢复功能。经过一段时间的xx，胰岛素可逐渐减量，最终有可能撤停胰岛素或用其他xx替代。这无疑是对早期2型糖尿病xx的又一次重大变革。

　　近年来，在xxxx早期2型糖尿病方面，针对胰岛β细胞的功能改善及再生，不断地推出了一些新药。如新药胰高血糖素样肽(GLP-1)受体激动剂依克那肽，随后又推出了GLP-1类似物利拉鲁肽，改变了GLP-1受体激动剂必须静滴的缺点，成为1天皮下注射1次的长效制剂，于2005年被美国FDA批准用于2型糖尿病xx。再后来推出的新药GLP-1降解酶二肽基肽酶-4(DDP-4)抑制剂西格列汀，已可以口服给药。这些新型xx能xxxx患者血糖水平，能使胰岛素分泌指数和β细胞功能xxxx且不增加体重，低血糖发生率与安慰剂相似，具有相当多的优点。

　　本世纪伊始，一系列随机、前瞻性的循证医学临床对照研究，针对2型糖尿病糖化血红蛋白(HbA1c)靶目标值降低到≤6.5％还是降低到≤7.0％，即强化降糖还是标准降糖，对主要终点事件(非致死性心梗，非致死性脑卒中或心血管相关死亡)影响的临床研究对照并未得出一致结论，因此，HbA1c降低到≤6.5％还是降低到≤7.0％，要根据患者个体情况因人而异作出决策，在没有明确的循证医学结论之前，HbA1c还是以降至≤7.0％为宜。

　　在2型糖尿病的“上游防治”方面，过去将主要人力、物力投放到了已患2型糖尿病，甚至已发生了严重靶器官损害者的xx方面而现有证据表明，只要我们充分重视糖代谢异常即IFG和IGT患者的早期筛查，早期发现有可能发展成为2型糖尿病的IFG和IGT患者，才有可能早期对他们进行生活方式干预，最终减少2型糖尿病的患病人数。心血管科医生和社区全科医生应该站在2型糖尿病防治的{dy}线，因为循证医学已经明确，糖尿病是冠心病的等危症。国外调查发现冠心病患者2/3以上存在不同程度的糖代谢异常，国内调查这一数字高达77％，有资料证明，冠心病患者，如不做糖耐量(OGTT)试验，将会漏诊多达80％的2型糖尿病人和IGT者。因此对冠心病患者尚未确诊为2型糖尿病的应常规做OGTT试验，以防漏诊2型糖尿病患者，在每年的定期查体中，对查出的IFG患者，也应该进一步做OGTT试验，有利于早期发现2型糖尿病和IGT患者。对查出的IFG和IGT患者，应持之以恒地给予生活方式干预，可明显地减少2型糖尿病的患病率。经生活方式干预仍表现为糖代谢异常者，可给予二甲双胍或阿卡波糖进行xx性干预，防止其进展为2型糖尿病。将2型糖尿病的预防放在{dy}位，这应该算是对2型糖尿病防治策略最有意义的变革之一。

　　总之，在循证医学时代，对2型糖尿病的预防和xx相关的循证医学研究证据正不断推陈出新，因此对2型糖尿病的防治也许还要经历多次的变革和进展，直到最终攻克2型糖尿病的防治难题。

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